Enganchados a los analgésicos, más antiinflamatorios y más opioides: ¿es necesariamente malo?

España es un país cada vez más dolorido. Tras la pandemia, se ha puesto el foco en el espectacular aumento del uso de psicofármacos entre la población, dejando en un segundo plano el incremento irrefrenable del consumo de analgésicos. En el año 2010, cuando el Ministerio de Sanidad comenzó a cuantificar las recetas dispensadas por grupos farmacológicos, se consumían 75 millones de envases. El último informe completo del año 2021 eleva la cifra hasta los 117 millones. Un incremento de casi el 47 % en once años; los analgésicos han pasado de ocupar la tercera posición de medicamentos recetados en el 2010 —por detrás de los antiácidos y los psicolépticos— a destacar en el primer puesto del ránking. Vivimos con dolor. Esos son los datos. Ahora vienen las preguntas: ¿por qué este aumento?, ¿es necesariamente negativo que nos mediquemos de manera masiva contra el dolor?, ¿hay motivos para la preocupación?, ¿está bien atendido el dolor en España? 

Es importante partir del hecho de que, dentro del subgrupo terapéutico de los medicamentos analgésicos, cabe todo: desde un ibuprofeno a un opioide. Fármacos de naturaleza muy distinta que, sin embargo, comparten departamento estanco en la estadística. Sobre estos últimos, los opioides, también hay mucho que matizar. La prestigiosa revista científica The Lancet publicó recientemente un estudio sobre consumos de opioides que provocó titulares gruesos. El artículo hablaba de un aumento del consumo en España, que superaría a países como Estados Unidos o Canadá, dos naciones que están sufriendo una auténtica epidemia por las consecuencias del consumo descontrolado de analgésicos de esta familia farmacológica con capacidad para generar dependencia. ¿Cómo es esto posible cuando, a golpe de calle, parece evidente que este no es un problema en nuestro país?

Es cierto que su prescripción se ha incrementado de manera muy notable, pero las situaciones no son, ni por asomo, parecidas. Es necesaria una visión más profunda sobre los opioides, una familia enorme de principios activos con efectos muy distintos. Para entender las cifras y el porqué, se debe ir escalón a escalón.

¿Qué es el dolor?: «Si no te crees al paciente, es mejor que te dediques a otra cosa»

El dolor no es una temperatura o un marcador en sangre. No ocupa centímetros. No se puede medir. Sin embargo, está presente en el día a día de la actividad clínica siendo uno de los principales motivos de consulta médica. Tiene impacto físico y emocional. Es antinatural, incapacitante y ubicuo. «Está en todas partes: en atención primaria, en especializada, en unidades de dolor, en rehabilitación, en neurocirugía, en traumatología o reumatología. Pocas especialidades cursan sin dolor», recuerda María Madariaga, médico anestesióloga, que trabaja en tratamiento del dolor y que es, además, presidenta de la Sociedad Española del Dolor (SED).

Lorenzo Armenteros, médico de familia y portavoz de la Sociedad Española de Médicos Generales (SEMG), añade otro matiz: «El dolor es algo indigno, un problema de salud, independientemente de la causa que lo genere. El dolor tiene un papel predominante en la salud de los ciudadanos y debe tener la atención que merece. El que lo sufre, lo sufre de verdad».

La IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, por sus siglas en inglés) lleva actualizando la definición del dolor desde finales de los años setenta. Tras la última revisión, se entiende como dolor a aquella «experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daños reales o potenciales en los tejidos». Es subjetivo, es inmedible, pero el dolor debe ser atendido. «Te tienes que creer al paciente que refiere dolor. Si no, es mejor que te dediques a otra cosa», resume Madariaga.

¿Por qué aumenta sin cesar el consumo de analgésicos?

Según cifras de la Sociedad Española del Dolor (SED), un 20 % de la población española sufre dolor crónico. Y aunque de tratar el dolor se encargan las ciencias sanitarias, lo primero es hacer una parada en las ciencias sociales. España tiene una población envejecida. Primera clave. Así lo demuestra nuestra pirámide de población regresiva. Nacen pocos españoles y, los que estamos, cada vez vivimos más. La lógica es simple: a más edad, más prevalencia de afectaciones osteomusculares, más dolor y más pastillas. Esto explica en parte el aumento del consumo, pero solo en parte. ¿Qué relación hay entre la pandemia y el aumento del 12 % en dos años de la dispensación de recetas de analgésicos? 

Para explicarlo, trazamos y seguimos la ruta del dolor a través de un recorrido por tres puntos clave: la farmacia (los que entregan los fármacos), la atención primaria (los que los recetan a diario) y los especialistas en dolor.

Tras el mostrador de la farmacia: «Vale, se prescriben analgésicos, ¿pero el seguimiento es el adecuado?»

Nina Villasuso entrega la medicación a un cliente tras el mostrador en su farmacia de Mugardos (A Coruña). «¿No vendría a por un analgésico?», le preguntamos. «No, era un ansiolítico», responde. Casi teníamos un 50 % de posibilidades de acertar, son las dos familias que han registrado un aumento sin precedentes en su consumo con un acento especial durante la pandemia. «El dolor tiene muchas vertientes», dice la que es también miembro de la junta de gobierno del Colegio Oficial de Farmacéuticos de A Coruña (COFC). Es un círculo vicioso. Tener dolor genera alteraciones emocionales; estar mal emocionalmente duele. «Cuando tienes dolor, ese dolor puede acabar generando depresión y ansiedad. Vivir con dolor es muy incapacitante. Está todo muy relacionado. Es muy raro que alguien que acuda a por su medicación solo tome analgésicos. El paciente tipo tiene varios fármacos recetados, también en el espectro de la salud mental. Están hipermedicados y desatendidos. Y se ha puesto muy de manifiesto durante la pandemia, pero ese es otro tema», comenta. 

Efectivamente, la salud mental es «otro tema». Nos interesa hablar de dolor y cómo frenarlo. Nina Villasuso nos explica que, efectivamente, se nota el aumento del consumo de analgésicos. Pero las personas no se plantan en su local pidiendo paracetamol o ibuprofeno, no funciona así. «No es tanto que los pacientes lo demanden, la mayoría de ellos ya llegan del médico con toda esa carga de analgésicos. El tema está en la atención primaria. Creo que mis compañeros médicos se ven abocados a un sobreuso de los analgésicos, porque tampoco tienen alternativa», razona. Habla, como era de esperar, del aumento del dolor en una población envejecida y, también, de un incremento lógico dados los altos índices de obesidad y sobrepeso: «En una persona obesa y sedentaria, el dolor es mayor. Llevar 20 o 30 kilos de más encima genera un dolor que quieres solucionar».

Por el mostrador de la farmacia de Nina Villasuso desfilan todos los días cajas y cajas de analgésicos. Desde antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno o el naproxeno, a opioides. Habla del lógico incremento del uso de paracetamol, recomendado de manera masiva durante la pandemia para paliar los efectos secundarios de la vacunación frente al covid y para aliviar los síntomas de la variante ómicron, un pico que puede ser coyuntural y pasajero. Pero habla también de opioides. «La prescripción de analgésicos antes estaba un poco limitada. Sobre todo de los más potentes, aquellos relacionados con la morfina como el fentanilo. Todo eso se utiliza ahora de manera más general. Antes estaba vinculado a las neoplasias, con el cáncer. Ahora lo dan bastante los traumatólogos o los reumatólogos para personas que van pasando por las distintas escalas de analgésicos sin alivio y a la que no les queda más remedio. Por ejemplo, gente con problemas de hernias en la columna que no se pueden operar. Ese dolor es muy incapacitante, son gente relativamente joven y que acaban utilizándolos», detalla. Explica que este tipo de casos —muy residuales dentro del consumo de opioides en España— conviven con el riesgo de generar tolerancia, dependencia y adicción. «También lleva asociado un deterioro cognitivo. Pero claro, los oyes cómo te explican que todos los días sufren un dolor que no les deja vivir y el riesgo de adicción es casi lo que menos te importa», advierte Villasuso. Explica que sí, que hay que tener cuidado con estos fármacos, pero que el problema es de seguimiento. «Vale, se prescriben, ¿pero el seguimiento es el adecuado? ¿Se vuelve a ver a ese paciente? No, a no ser que el paciente se queje o que le siente mal y haya que probar otra cosa. Pero si les va medianamente bien y no protesta pueden pasar mucho tiempo con esa medicación sin ningún control, sin valorar si van a necesitar menos dosis. Esto pasa. Es un problema del sistema».

Especialistas contra el dolor: «Se están dando muchos opioides, sí; pero es que antes se daban muy poco».

¿Debemos preocuparnos por el consumo de analgésicos en general y de opioides en particular? Partimos de la base de que, evidentemente, no es la situación ideal. Del mismo modo, sería absurdo exagerar las consecuencias del consumo de opioides, así como minimizar los efectos de un consumo sostenido de formulaciones más 'suaves' como las de el paracetamol o el ibuprofeno. «La gente está acostumbrada a tomar 1 gramo de paracetamol, a envases de 40 comprimidos y a tener cuatro cajas en casa, sin darse cuenta de que es muy hepatotóxico, porque lo es. También suben la presión arterial y descompensan a la gente con hipertensión. Hay que tener mucho cuidado porque hay insuficiencias renales que acaban en diálisis por un uso inadecuado de los AINEs. Creo que se sigue abusando. Es difícil hacer pedagogía y genera cierta sensación de impotencia», comenta la facultativa.

Por otra parte, más del 60 % de los opioides que se consumen en España son de efectos retardados, menos peligrosos que los de liberación rápida. Una diferencia sustancial con respecto a lo que ocurre en otros países en los que se están registrando problemas de abuso. Según datos del Ministerio de Sanidad del 2021, el 65,9 % de las prescripciones realizadas de opioides corresponden al tramadol (solo o en una combinación con paracetamol). El 13,27 % del total se corresponde al fentanilo. ¿Es necesariamente negativo que estemos medicados contra el dolor?

«Se está dando mucho opioide, sí, pero es que antes se daban muy poco. Hace ya de dos décadas o más, España estaba a la cola de prescripción de analgésicos. De cualquier tipo. Para la OMS, uno de los indicadores de desarrollo sanitario es, precisamente, la prescripción de analgésicos. Habla del desarrollo económico de nuestro país. Un mayor número de analgésicos es un indicador de que se trata el dolor y de que antes no se trataba. ¿Qué pasa? Ahora estamos en el extremo contrario del péndulo con el tema de los analgésicos de opioides a raíz de la epidemia que estamos viendo en Canadá, Estados Unidos y otros países. Es cierto que en España el consumo de opioides ha aumentado. Pero dentro de esa gran familia, no todos son iguales», explica, rebajando las alarmas derivadas de una lectura simplista de los datos, la presidenta de la Sociedad Española del Dolor.

«En Estados Unidos vas a tres clínicas diferentes con una prescripción y te van a dar el fármaco. No hay un seguimiento, no hay una trazabilidad de las recetas»

Asegura María Madariaga que el sistema español, con sus luces y sus sombras, permite controlar el consumo de opioides. Habla del caso estadounidense o canadiense, muy distinto a la realidad sanitaria nacional. La situación de los países norteamericanos se achaca a una falla de sus sistemas de salud libres, de claros ejemplos de mala praxis en las prescripciones. «Tú vas a tres clínicas diferentes con una prescripción y te van a dar el fármaco, no hay un seguimiento, no hay una trazabilidad de las recetas. El consumo de opioides se mide en cada comunidad autónoma. La Comunidad de Madrid sabe perfectamente qué prescribo, a quién y durante cuánto tiempo lo prescribo. Tanto más cuando se trata de un opioide mayor. Este tipo de control no lo tiene Estados Unidos ni Canadá. Y a los hechos me remito. Es verdad que el consumo ha aumentado globalmente, pero de los opioides menores: opioides que se dan cuando los analgésicos de primer escalón (antiinflamatorios, paracetamol o metamizol) han fracasado, se muestran poco efectivos o el paciente requiere algo más».

En España no está cuantificado cuál es porcentaje de abuso en los opioides de prescripción. Sí es cierto que desde hace años han comenzado a usarse —en muy menor medida, también fármacos como los fentanilos de acción inmediata con mayor potencial adictivo— para tratamientos de dolor crónico no oncológicos. Tradicionalmente, el uso de este tipo de medicinas se reducía a terapias paliativas para cánceres terminales o avanzados. 

Desde la Sociedad Española del Dolor manejan cuatro grandes patas sobre las que se asienta el aumento del consumo de analgésicos, que resume María Madariaga:

• Mayor sensibilidad sanitaria hacia el dolor: tenemos más consciencia de que hay que tratarlo, preguntar y hacer algo para solucionarlo
• Un modelo sanitario muy farmacocentrista: la mayoría accede al sistema de salud a través de la atención primaria y de manera muy probable generará una prescripción farmacéutica
• La merma de recursos en la atención primaria: escaso tiempo disponible por visita y totalmente saturada, algo que durante la pandemia se ha agudizado más
• La atención no primaria (rehabilitación, fisioterapia o tratamientos más intervencionistas como bloqueos nerviosos) tienen una lista de espera muy importante

La consecuencia de todo esto es que resulta difícil dar alternativas no farmacológicas al dolor. Además, hay un problema recurrente, la situación que vive la atención primaria. 

La atención primaria, con el agua al cuello: «No tenemos alternativas no farmacológicas»

Lorenzo Armenteros, médico de familia, tiene muy clara la razón del pico de analgésicos durante la pandemia. «Ha aumentado, sí, pero sobre todo a costa del paracetamol. Era el fármaco de elección para los casos covid por su poder antitérmico y su efecto analgésico. Se ha incrementado, sobre todo, a partir de la infección por ómicron, ya que ha sido tan abundante que la mayoría de las personas han tenido que utilizarlo. El incremento fue todavía mayor porque hubo uno recomendación, que no sabemos muy bien de dónde vino, de que previamente a la vacuna se tomase un paracetamol para evitar los efectos», relata el doctor y portavoz de la SEMG. 

Preguntamos por los viejos mitos, sobre esa frase tan manida de que «cuando te haces mayor, si no te duele nada, es que estás muerto». ¿Hay algo de cierto en esto? ¿Tenemos poca tolerancia al dolor? «Sí que hay cierta predisposición a querer resolver cualquier patología de una forma muy rápida. Los escalones analgésicos existen y deben ser un ascensor. Que puedas pasar un fármaco de menor potencia que no es efectivo a un fármaco de mayor potencia como es un opioide. Los opioides tienen una determinada eficacia con el dolor crónico no oncológico, pero deben ser usados bajo supervisión médica. El problema es que, ante el dolor que sufre nuestra población envejecida (de nuevo la pirámide poblacional), no tenemos unas alternativas no farmacológicas que puedan dar respuestas a la patología osteomuscular consecuencia del deterioro. Los escalones terapéuticos se incrementan a veces muy rápido y se tiene que llegar a analgésicos de alta potencia, ya sean AINEs con sus contraindicaciones y su uso limitado u opioides con dolor crónico no oncológico», comenta el galeno.

«No estamos al nivel de la epidemia que existe en EE.UU. ni de la gravedad que tiene por las adicciones que genera, porque en España se utilizan opciones de las denominadas retard, fármacos que tienen un nivel de adicción menor que las formulaciones de acción rápida sí utilizadas en Estados Unidos. Las formulaciones en España hacen que las adicciones sean más raras, pero sí que se ha incrementado su uso en todos los aspectos. La intolerancia al dolor moderado, que en determinadas veces podría ser paliada con terapias analgésicas de menos potencia, hace que se exijan alternativas más agresivas para conseguir la curación rápida del dolor y recuperar la vida y la actividad normal». En definitiva, nos falta paciencia, pero es que pedir paciencia ante el dolor, es mucho pedir.

Armenteros hace autocrítica y reconoce que el dolor crónico no oncológico no se está tratando bien en España debido a la incapacidad de la salud pública de asumir terapias para los pacientes con dolor no agudo —«Sé que no es un razonamiento muy alentador, pero el primer paso para solucionarlo es ponerlo sobre la mesa», dice—. «En muchos casos no tenemos alternativa y en otros casos el dolor crónico se convierte en una rutina que hace que caigamos (pacientes y médicos) en la inercia terapéutica, recetando de manera continuada sin investigar la causa, sin tratar aquello que genera el dolor. Vamos perdiendo la capacidad de seguimiento. Con certeza te digo que no, no estamos tratando bien el dolor crónico no oncológico». No obstante, explica que, la falta de alternativas no puede impedir que el dolor se trate: «El dolor es algo antinatural y produce un cierto grado de indignidad al que lo sufre, paraliza sus actividades, provoca alteraciones emocionales en un grado importante. Debemos atender el dolor. Ahora bien, debemos hacer comprender a los pacientes que hay dolores que pueden resolverse con un fármaco, pero que hay que esperar a que haga efecto. Que no hay que tener prisa para calmar el dolor salvo que sea grave, urgente e incapacitante».

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