Endometriosis, la enfermedad que obliga a la mujer a crear un plan de vida

La endometriosis es una enfermedad ginecológica, crónica y benigna, en la que se produce una alteración: la implantación y el crecimiento de tejido del endometrio fuera del útero. «Es hormono-dependiente, progresiva e incapacitante», señala el doctor Felipe Varela, experto en ginecología y obstetricia. Y ojo, porque la última definición es cuanto menos «importante»: «Sobre todo, a nivel social, porque incapacita mucho y nunca resultó fácil diagnosticarla», detalla. Sus síntomas se confunden con los detallados durante el ciclo menstrual, y el diagnóstico puede llegar a complicarse. 

Por lo general, esta patología suele afectar con mayor frecuencia a otras estructuras que forman parte del sistema reproductivo de la mujer, como los ovarios, las trompas de Falopio o la vagina. Sin embargo, se han estudiado casos en los que la enfermedad ha pasado la barrera, llegando al peritoneo, al tracto gastrointestinal y urinario, e incluso a los pulmones. Eso sí, son casos que podrían contarse con los dedos de las manos. 

Pese a los avances realizados en materia de conocimiento, la endometriosis continúa siendo una gran desconocida. Se estima que en España puede afectar del 10 al 15 % de las mujeres, lo que equivale a más de dos millones, «a 14 millones a nivel europeo, y a más de 175 en todo el mundo», indica el doctor Varela. Cifras que podrían quedarse cortas al haber pacientes asintomáticas o que todavía no han encontrado respuesta a su diagnóstico.

¿Por qué se produce la endometriosis?

Pese a que el tejido crezca fuera del útero, responde ante las hormonas sexuales al igual que lo hace el endometrio. Es decir, cada mes, los ovarios liberan una serie de sustancias que ordenan a las células endometriales hincharse y volverse más gruesas. Así, estarían listas para un posible embarazo. 

Cuando la gestación no se produce, el cuerpo desecha estas células a través de la menstruación. Por ello, las que crezcan fuera de su lugar de pertenencia tienen la misma respuesta con distinto final: no se eliminan. «Para entender la endometriosis, debemos saber primero que es la mucosa endometrial. Esta tiene un epitelio cilíndrico, un tejido conectivo, vasos sanguíneos y glándulas. Pasa por dos fases, una proliferativa, en la que tiene en flujo los estrógenos, y una segunda que es secrecional, y actúa la progesterona», explica el experto en ginecología Felipe Varela. «El útero se prepara desde que empieza la menstruación, hasta la menopausia, para el embarazo. Lo que ocurre con la endometriosis es que esa mucosa está fuera de la cavidad uterina», señala. 

La localización más habitual de este tipo de tejidos son los ovarios (en los que se forman unos quistes de contenido hemorrágico conocido como endometriomas), los ligamentos utero-sacros (detrás del útero), el tabique rectovaginal, en la vejiga urinaria o en el intestino. 

Existen tres formas que pueden definir a la endometriosis

• Peritoneal superficial: en forma de implantes de mayor o menor tamaño en la superficie del peritoneo
• Ovárica: mediante pseudoquistes ováricos revestidos de mucosa de tipo endometrial y rellenos de fluido de color chocolate. 
• Profunda: en este caso, los tejidos penetran más de cinco milímetros bajo la superficie peritoneal y pueden afectar al intestino o a los uréteres. Es la forma más grave, pero menos frecuente de la enfermedad.  

¿Qué causa la endometriosis?

Se trata de una enfermedad compleja que afecta a mujeres de todo el mundo. Su presentación se debe a la combinación de múltiples factores, de ahí que todo apunte a que sea multifactorial. No obstante, se cree que podría estar relacionada con lo siguiente: 

• Menstruación retrógrada: «En la mayoría de ocasiones, las trompas están semi obstruidas. Esto hace que el endometrio pase a través de las trompas y vaya hacia la cavidad abdominal», apunta el doctor Varela. De esta forma, la sangre menstrual no llegaría al exterior a través del cuello uterino y de la vagina. 
• Metaplasia celular: se trata de un proceso por el cual algunas células situadas fuera del útero adoptan una forma distinta similar al endometrio, y comienzan a crecer. 
• Proliferación de células precursoras: células que dan lugar a la enfermedad, y que posteriormente, logran propagarse por el cuerpo a través de la sangre y los vasos linfáticos. 

Hay más, aunque no son del todo concluyentes. Varela apunta que podría deberse a factores genéticos, mostrándose algo más escéptico hacia esta teoría. Mientras que el doctor Camisiro Obispo, presidente de la Sociedade Galega de Obstetricia e Xinecoloxía (SGOX) habla del riesgo de las actividades quirúrgicas: «Una intervención, como quitar un mioma, una cesárea o un legrado, aumenta las posibilidades de padecer una adenomiosis porque una vez abres el endometrio, la capa interna del útero, las células endometriales pueden esparcirse», señala. 

Para el doctor Javier de Santiago, jefe del Servicio de Ginecología de MD Anderson Cáncer Center Madrid y presidente de la sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), también existe un componente hereditario: «Podemos encontrar que, aproximadamente, en el 10 % de las pacientes con endometriosis existe cierta historia familiar», precisa. 

¿Cuáles son los síntomas de la endometriosis? 

La sintomatología de la endometriosis es variopinta y dependerá del grado de enfermedad que presente cada mujer. El dolor intenso es el más conocido. Es tal su intensidad que en ocasiones puede empeorar la calidad de vida. Por regla general, los signos de alarma se intensifican durante el período menstrual, y tienden a permanecer inactivos durante el embarazo y la menopausia. Eso sí, se estima que entre el 15 y el 30 % de las mujeres con endometriosis no presentan síntomas, y en ocasiones, son diagnosticadas en el curso de una intervención abdominal por cualquier otra causa.

Con todo, los síntomas principales son «el dolor pélvico, que no solo se manifiesta durante la menstruación (dismenorrea), sino también dolor a lo largo del ciclo menstrual, dolor con la micción, con la defecación, o con las relaciones sexuales. Es decir, cualquier tipo de dolor pélvico en la mujer con edad reproductiva nos puede hacer pensar en la endometriosis», indica Javier de Santiago, presidente de la sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria de la SEGO, que añade: «el segundo signo más frecuente es un problema reproductivo, tanto la esterilidad como la infertilidad». Esta pareja no solo son los síntomas más comunes, sino también la causa de consulta. 

El doctor Varela, además de coincidir en esta clínica, agrega otras como «reglas muy abundantes y prolongadas, o trastornos intestinales si se encuentra cerca del ano, u urinarios, si atraviesa la vejiga», precisa. 

• Dolor pélvico y abdominal: de carácter fuerte y persistente. Es uno de los síntomas con lo que suele debutar la enfermedad. «Es cíclico, y las molestias pueden aparecer en cualquier lugar», cuenta Felipe Varela. El dolor también se localiza al defecar u orinar. 
• Menstruaciones dolorosas, que habitualmente se conoce como dismenorrea: la regla no debe doler, o al menos, no debe ser incapacitante. De ahí, que de existir molestias se deban consultar sus causas con un profesional: «Una niña que empieza con el dolor de regla tiene que ser valorada con la posibilidad de que tenga endometriosis», señala el presidente de la SGOX. Hecho que no siempre se cumple: «Con el paso de los años, nos fuimos dando cuenta de que no les hacíamos tanto caso a estas pacientes porque no teníamos una solución buena para ellas. Entonces, las apartábamos de manera injusta. Con la paciente de endometriosis debemos hacer un plan, explicarle bien la enfermedad e intentar diagnosticarla lo antes posible». Por ello, el experto gallego reclama que no se normalice el dolor recurrente en la menstruación. 
• Dispareunia: dolor durante las relaciones sexuales, o en momentos posteriores. 
• Dificultad para quedarse embarazada: Existe una relación entre la esterilidad o la infertilidad y la endometriosis. Es, por ello, una de las consecuencias más graves que la enfermedad presenta. Resulta difícil establecer un número de mujeres con endometriosis que son estériles, aunque se cifra entre el 25 y 50 %. «Se comprobó que, en un porcentaje de chicas que se encuentran en edad de madurez sexual, el endometrio había crecido dentro de la parte intersticial de la trompa. Esas trompas de Falopio pueden producir una obstrucción tubárica, total o parcial, provocando infertilidad o esterilidad», apunta el doctor Varela. También, aumenta el riesgo de abortos de repetición o embarazos ectópicos. 
• Otros síntomas: en ocasiones, pueden presentarse hemorragias en otras zonas del cuerpo, como el muslo o la espalda. «A mayores, podemos hablar de fatiga o depresión, que afectan a la calidad de vida», precisa el doctor Varela, que añade: «Incluso, otro de los síntomas es la distensión abdominal. Algunas mujeres se hinchan muchísimo los días previos a la regla». 

¿La endometriosis puede suponer un riesgo para la salud? 

En principio se trata de una enfermedad benigna. «El problema que tiene es que puede ser asintomática, aunque no todas lo sean», responde la doctora Raquel Oliva, ginecóloga y profesora de la Universidad de Murcia. Si el endometrioma ovárico se rompe «puede llevar a la mujer a quirófano en caso de que haya una sepsis o una inflamación intestinal», apunta el doctor Felipe Varela. 

¿Cómo se puede detectar la endometriosis?

Por lo pronto, la demora en el diagnóstico de la endometriosis puede alargarse hasta siete u ocho años. De ahí, que muchos profesionales se muestran tajantes: «Pienso que la endometriosis hay que buscarla. Cuando una mujer acude a consulta con un problema de dolor de regla, en las relaciones sexuales o un dolor abdominal, siempre habrá que buscar la endometriosis», señala el doctor Casimiro Obispo, presidente de la entidad gallega.  

No solo es importante la rapidez en el diagnóstico, sino la precisión en el mismo: «Se piensa que están infradiagnosticadas, y en suma, muchas veces las diagnosticamos de forma errónea. Se nos puede escapar porque son focos milimétricos que no siempre somos capaces de ver», explica. La extensión de las lesiones no suele estar directamente relacionada con la gravedad o duración de los síntomas: «Una endometritis muy pequeña puede generar mucho dolor, y al revés, que sea muy grande y no presente molestia», indica el experto. 

Existen diversos métodos para descubrirla como la exploración física, la resonancia magnética nuclear, ultrasonidos o la tomografía axial computarizada. La laparoscopia, el método definitivo que permite la inspección visual de la pelvis, se ha instaurado en las consultas desde los años 80 del siglo pasado, y los profesionales la consideran especialmente útil en la endometriosis retrocervical: «Esta se encuentra detrás del cuello uterino, al fondo del saco de Douglas. Ahí hay unos nódulos endometriósicos que producen los dolores más intensos, y son precisamente los que se dan en las relaciones sexuales. En ese caso, habrá que hacer una laparoscopia, a la vez que una resonancia para comprobar si existe endometriosis o no», detalla el doctor Varela. 

Si algo hay que destacar es que cada vez más, el diagnóstico se produce en etapas tempranas de la enfermedad. Hecho de vital importancia si tenemos en cuenta que el 47 % de las mujeres con endometriosis presentan síntomas antes de cumplir los 20 años. 

¿Cómo se trata?

El primer paso es la individualización para valorar diferentes factores: síntomas, el nivel de la enfermedad, si la paciente está buscando un embarazo, los tratamientos previos, la edad, la localización y el tamaño de la endometriosis. Por ello, el tratamiento podrá ser médico, quirúrgico, e incluso, psicológico. Con esto en mente, existen varias posibilidades, desde la terapia hormonal con el consumo de anticonceptivos hasta la intervención quirúrgica para los casos más severos.

Si algo deja claro el doctor Casimiro Obispo es que «cuanto más agresivo sea el tratamiento, peor le irá al paciente», de ahí que recomiende evitar la operación tanto como sea posible: «Para curarla, es fundamental quitar el foco de la endometriosis, y el mayor foco es el útero, porque es el que produce el endometrio. Así que mientras este siga funcionando, será muy difícil eliminar la afectación», indica. 

No existe un tratamiento consensuado al completo para todo caso de endometriosis. Eso sí, las terapias aplicadas a estas pacientes pueden tener cuatro objetivos: suprimir los síntomas, restaurar la fertilidad, eliminar la endometriosis visible y evitar la progresión de la enfermedad. Con esto en mente, «la mujer que tiene endometriosis tiene que hacer un proyecto de vida, porque el tratamiento va a depender de si se quiere quedar embarazada o no, o de si mantiene relaciones sexuales», explica. La complejidad no está exenta en esta materia: «Hay que buscar este plan para evitar que la endometriosis no avance, que sea asintomática y que no pierda la fertilidad», señala. 

El tratamiento hormonal puede ser de distintos tipos, y si bien no tiene cura, sí podrá buscar el control de los síntomas. La farmacología se centrará, por lo tanto, en reducir la concentración de estrógeno o aumentar la de progesterona con el fin de alterar los entornos hormonales que favorecer la aparición de la enfermedad. «Podemos recurrir a los gestágenos, para contrarrestar a los estrógenos. Este tratamiento puede ser cíclico, como la píldora, o permanente, que ocasionará reglas muy pequeñas porque el endometrio no va a proliferar», explica el experto en ginecología y obstetricia, Felipe Varela.  También existen soluciones para los casos más severos: «Damos análogos de GnRH para provocar una amenorrea secundaria. Es decir, para que la mujer no tenga la regla. Actuaremos en el hipotálamo sobre la FSH y la HL, para ponerla en una situación de menopausia», explica el doctor. Aunque este abordaje exige un exquisito control: «Al asemejarse al estado menopáusico cuando tiene 30 o 35 años, puede suceder que si pasamos los tres meses, adelantamos la osteoporosis. De ahí que tengamos mucho cuidado», precisa. 

Según la OMS el tratamiento quirúrgico puede eliminar las lesiones, las adherencias y el tejido cicatricial de la endometriosis. No obstante, «el éxito en la reducción del dolor y el aumento de las tasas de embarazo depende del alcance de la enfermedad, y la afectación puede reaparecer incluso después de haberlas extirpado», recoge la entidad.

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