La rehabilitación tras un daño cerebral: «Muchas veces, los pacientes ignoran sus déficits y hay que convencerles de que están ahí sin que decaigan»

Muchas veces hemos escuchado lo importante que es actuar rápido ante la sospecha de estar padeciendo un ictus. «Tiempo es cerebro», se afanan en recordar los profesionales, con toda la razón. La fase aguda de esta enfermedad acapara los focos, dejando a veces en un silencioso segundo plano el camino que comienza en cada domicilio, con el alta ya en la mano, para todos aquellos que sufren daño cerebral a consecuencia de un accidente cerebrovascular. Pacientes que, en potencia, somos todos; no existe el riesgo cero (aunque sí hábitos de vida que minimicen las posibilidades de sufrir un ictus). La medicina avanza, pero el cerebro, con su complejidad, sigue oponiendo resistencia a que todos sus secretos sean descubiertos. No son solo los ictus. También accidentes de tráfico, laborales, polineuropatías y otras enfermedades como el síndrome de Guillain-Barré. La vida de las personas afectadas por las secuelas de un accidente cerebral sigue fuera de la UCI, una vida distinta en la que la rehabilitación juega un papel fundamental a la hora de mantener una buena calidad de vida. 

«No es un proceso rápido. La rehabilitación de daño cerebral es lenta. A veces se mejora mucho en dos meses, pero es que dos meses para un paciente y una familia es una eternidad. Desde el principio se lo decimos a los pacientes y a sus familiares, que esto es lento. Una nueva realidad a la que se tienen que adaptar», explica Iria Barba, neuropsicóloga del Instituto de Neuro-rehabilitación Quirónsalud de Pontevedra, centro de referencia en Galicia en el tratamiento de rehabilitación de pacientes con daño cerebral. «Nosotros tratamos a pacientes con DCA (Daño Cerebral Adquirido), son el grueso de nuestro trabajo, pero también rehabilitación neurológica. Atendemos a cualquier alteración que se produce a nivel  encefálico debido a una causa externa o una enfermedad propia. Lo más frecuente son los ictus y en segundo lugar a traumatismos craneoencefálicos», comenta la doctora Lucía Camino, médico-rehabilitadora del centro, que recuerda como los ictus son la «primera causa de invalidez en los países desarrollados y una de las principales causas de mortalidad en pacientes, incluso más mortal en mujeres que el cáncer de mama».

«Un traje a medida para cada paciente que debemos ir confeccionando», la importancia de la atención transversal y personalizada

«En medicina nunca hay siempre y nunca hay nunca», dice Lucía Camino. Una buena premisa desde la que partir cuando toca enfrentarse a un proceso de rehabilitación, que puede ser lento y frustrante, pero que da sus frutos. Es difícil poder establecer una regla cuando hablamos de cerebro que diga que dos más dos son igual a cuatro. El objetivo del trabajo de todos los profesionales del Instituto de Neuro-rehabilitación Quirónsalud de Pontevedra es otorgar al paciente una vida lo más independiente posible con las secuelas (mayores o menores) que un daño cerebral pueda generar. ¿Siempre hay margen de mejora?, ¿hasta qué punto podemos recuperar una vida similar a la que teníamos antes de sufrir un problema cerebral? 

«Hasta qué punto se puede trabajar, es muy variable. Tú tienes que hacerle un traje al paciente que se va confeccionando a medida para cada uno. Hay pacientes que evolucionan de manera muy rápida; otros lo hacen de forma muy lenta. Otros progresan más en un campo que en otro. Hay que ir ajustando. Hay pacientes con muy buena evolución y otros muy mala. ¿Hasta qué punto se logra mejorar? Depende de las características del propio ictus, de la afectación, de la comorbolidad médica, de la edad, del tiempo de evolución. Hay muchos factores que influyen en el proceso», comenta la médico rehabilitadora. Por eso en el centro, donde disponen de régimen ambulatorio y de ingreso para los casos más dependientes, abordan el tratamiento de cada persona de manera individualizada y transversal desde cuatro áreas (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y neuropsicología), la experiencia les dice que poner en común las opiniones de estas cuatro áreas mejora la evolución de aquellos que requieren sus servicios. Lo dicho, un traje a medida. Y ponen ejemplos: «Imaginemos un ictus de arterias grandes, como suele ser de la arteria cerebral media, que es el más habitual. Lo más frecuente es que te encuentres con una persona que esta hemiplégica, afásica o con alguna complicación cognitiva asociada. Nos ponemos en marcha trabajando de manera transversal desde cuatro áreas de tratamiento: fisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia y la neuropsicología. Entre todo el equipo establecemos una línea de trabajo buscando la recuperación del paciente. Marcamos los objetivos primordiales, en qué nos vamos a centrar primero, y semanalmente los actualizamos comprobando cuáles son los que se han cumplido y podemos avanzar y cuáles no y debemos reforzar. Todos aportamos a la rehabilitación desde distintos puntos de vista. Es nuestra forma de trabajar», explican.

En cualquier caso, a la pregunta de si siempre hay margen de mejoría gracias a la rehabilitación, responden que lo normal es que sí. ¿En cuánto tiempo? Ya hemos dicho que es un proceso largo. «La máxima recuperación de un ictus se produce en los primeros de tres a seis meses. Hasta cumplido un año se mantienen los procesos de recuperación bastante activos. Son eficaces. A partir del año, aunque se han visto recuperaciones más tardías, se empieza a estabilizar. El tiempo mínimo para rehabilitar un ictus sería de un año; como mínimo, seis meses», cifra la doctora Camino pese a que reconoce que es difícil establecer pautas comunes. De hecho, los tiempos de recuperación varían en función de las secuelas. «Normalmente, las afasias suelen requerir recuperaciones más largas que las motoras. Las alteraciones motoras se recuperan en los primeros meses y a partir de ahí no vemos demasiada mejoría. En los procesos motores se estanca la recuperación antes, en las afasias suelen ser mucho más largas», asegura Lucía Camino.

«En los procesos motores se estanca la recuperación antes, en las afasias suelen ser mucho más largas», Lucía Camino, médico rehabilitadora.

La importancia de una buena salud mental para mejorar el pronóstico

Encontrarse paralizado o incapacitado para comunicarse de la noche a la mañana es demoledor. Un torpedo a la línea de flotación de nuestro ánimo y, en definitiva, a la salud mental. Un buen estado de ánimo está directamente ligado a un buen pronóstico y a una mejor recuperación. Así de claro lo deja la neuropsicóloga del Instituto de Neuro-rehabilitación Quirónsalud de Pontevedra. Y esta es otra de las ventajas del abordaje multidisciplinar y transversal del centro, sostener psicológicamente a los afectados para no dejarles caer en la espiral de negatividad que provoca el corto plazo.

«Cuando llega el paciente, aparte de evaluar sus funciones cognitivas, desde el área de neuropsicología nos fijamos mucho en el estado anímico. De hecho, uno de los primeros objetivos es estabilizar a la persona anímicamente. Hay mucha sintomatología ansioso-depresiva que hay que estabilizar para que el paciente colabore, una labor que realizamos de forma conjunta con el psiquiatra. Un buen estado de ánimo se relaciona con un mejor pronóstico. Nosotros podemos trabajar mucho, pero como la persona no se implique de forma activa, el rendimiento va a ser menor. Necesitamos que la persona esté estable anímicamente, que tenga conciencia de sus déficits. Esto es algo importantísimo para que se implique en lo que estamos haciendo». reconoce Iria Barba, que acumula ya quince años de experiencia en su campo.

Comenta Iria Barba como una de las partes más duras del proceso es la de mostrar al paciente sus nuevos déficits. En definitiva, poner a la persona frente al espejo de su nueva realidad, de la que, en numerosas ocasiones, no son conscientes (es lo que los sanitarios llaman negligencias). Evidentemente es un momento delicado. Se trata de decirle a una persona que está peor de lo que él cree. Entenderán que la verdad puede doler y que es lógico dejarse llevar hacia una espiral de negatividad. «Muchas veces, esas personas ignoran sus déficits cognitivos y hay que convencerlas de que están ahí. Dicen ''no, no tengo nada'', o dicen que ''si mi brazo está aquí'', pero no está. Muchas veces tenemos que confrontar al paciente con eso, es un tira y afloja anímico, porque la posible consecuencia de confrontar a la persona con sus alteraciones cognitivas o físicas, es que decaiga anímicamente», relata la especialista. Aquí la pata psicológica que tratan de cuidar en el Instituto de Neuro-rehabilitación Quirónsalud de Pontevedra es esencial. «Es duro», reconoce Barba, por eso es importante, con todas las cartas sobre la mesa, aportar perspectiva y esperanza: «Tienen que entender que tenemos una luz al final del túnel que es el proceso de rehabilitación. Que hay un proceso por delante y que vamos a trabajar en cuatro áreas diferentes para llegar a un objetivo. Esto no es como un diagnóstico de cualquier enfermedad que nos dicen “bueno, hay esto y tenemos este tratamiento farmacológico y nada más''. Aquí, al haber un proceso de rehabilitación a largo plazo, siempre se generan esperanzas. Tanto en el paciente como en las familias». Esperanza, que vistos los resultados, no son vacuas. 

Volver a caminar y cerebros que se regeneran

Hasta hace unos años, la ciencia pensaba que las neuronas eran incapaces de regenerarse. Hoy, la propia ciencia nos ha sacado de ese error. Así se explica que, pese a que muchas veces perdamos una parte de nuestro cerebro, otras consigan asumir esas funciones. Se trata de un proceso denominado plasticidad neuronal. «Hoy en día están muy descritos todos los mecanismos de plasticidad neuronal. Antes se creía que una parte de las neuronas, si se morían, no se regeneraban. Ahora sabemos que hay determinadas partes del cerebro donde hay células madre capaz de generar nuevas neuronas. Es uno de los mecanismos, otro es la formación de nuevas sinapsis entre las neuronas que ya existen o las que quedaron en la zona adyacente a la lesión. También hay partes del cerebro que logran adquieren la funcionalidad de la zona lesionada. Los mecanismos de plasticidad neuronal están muy descritos y cada vez se va avanzando más; la rehabilitación se basa en fomentar toda esta plasticidad neuronal», describe la doctora Lucía Camino.

Por eso, a pesar de que día a día en el Instituto de Neuro-rehabilitación Quirónsalud de Pontevedra toca enfrentarse a situaciones duras, sobre todo cuando los pacientes que acuden son personas jóvenes que han sufrido accidentes de circulación a paradas cardiorrespiratorias, también hay alegrías. Pequeños milagros, con permiso de la ciencia. «Cuando vemos que los pacientes mejoran, que pueden volver a su vida, a su hogar y hacer una vida independiente con sus secuelas o, en algunos casos, sin ni siquiera secuelas», asegura la doctora Camino. En el centro pontevedrés es «bastante frecuente» ver cómo los pacientes logran volver a andar. «Aunque no suelen ser capaces de caminar como lo han hecho siempre y pueden necesitar la ayuda de un bastón o de algún tipo de ortesis, es algo que vemos habitualmente. Es muy satisfactorio ver que los pacientes recuperan la capacidad de marcha».

Iria Barba también narra experiencias que le llenan como profesional, la ilusión de ver cómo se le da, con esfuerzo y paciencia, la vuelta a la tortilla. «Al principio le persona y la familia llegan completamente hundidos, pero semana a semana se van viendo las mejorías. Pero lo importante es ver cómo esas mejorías que se producen en un despacho se van extrapolando a sus casas y a sus quehaceres diarios. Eso es una gran satisfacción para el paciente que había llegado a pensar que su vida laboral, de pareja, o sus relaciones sociales ''ya nada'», dice barba, reconociendo que es una realidad que «motiva» en una disciplina en la que, según ella misma refiere, se sigue sorprendiendo día a día y que le obliga a seguir siendo creativa a la hora de confeccionar esos «trajes a medida» a los que llamamos procesos de rehabilitación.