Francisco Kovacs, el sabio del dolor de espalda: «La higiene postural ha demostrado ser perfectamente inútil»

Le llaman el sabio del dolor de espalda, pero dejando de lado adjetivos o grandes epítetos, lo cierto es que el doctor Francisco Kovacs es el investigador español con mayor producción científica en este campo. Llama la atención el currículo de un hombre que terminó sus estudios de Medicina a los diecinueve años y se doctoró summa cum laude a los veintidós. Es el director médico de la Unidad de la Espalda del Hospital Universitario HLA-Moncloa de Madrid, y director de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda. Responde a una llamada de whatsapp desde Houston, dispuesto a desgranar todos sus conocimientos y desterrar los principales mitos alrededor de un dolor que, nada más y nada menos, sufrirá el 80 % de la población en algún momento de su vida.

—Me imagino que todas sus entrevistas empiezan prácticamente igual, ¿por qué nos duele tanto la espalda? Le hablo en primera persona también. 

—(Se ríe). De cada cien pacientes que van al médico por dolor de espalda, uno acudirá por una enfermedad que no es de la espalda, pero se manifiesta en ella. Pueden ser cánceres, infecciones o dolores referidos viscerales a otras causas. Luego, en otros cuatro pacientes el dolor se deberá a una alteración estructural de la columna vertebral que típicamente está comprimiendo una raíz nerviosa. Eso sucede, por ejemplo, en ciertos casos muy concretos de hernia discal o de estenosis espinal. Por último, el 95 % restante, que se conocen como casos inespecíficos, el dolor se debe, esencialmente, al mal funcionamiento de la musculatura y a sus mecanismos de coordinación que mantienen la espalda recta, permiten que se mueva y mantienen el centro de gravedad bajo control. Esa es la causa más frecuente. 

—Dentro de ese 95 %, ¿qué tipos de dolores de espalda se manifiestan?

—Fíjese, los tres tipos que hay son esos. Todo el mundo asume que el grupo de dolor inespecífico, que es el más amplio, es heterogéneo en el sentido de que puede ser uno u otro grupo muscular o mecanismos musculares los que estén fallando. Sin embargo, cuando se han hecho estudios, ha sido imposible determinar criterios que separen a un caso de otro, excepto por su duración o los signos acompañantes. Así, la principal diferenciación dentro de este grupo son los pacientes agudos, subagudos y crónicos. Esto es muy importante porque su pronóstico cambia. Un dolor agudo se define por una duración de menos de 14 días y el 80 % de estos casos tienden a mejorar espontáneamente a lo largo de este período. En el otro extremo, tenemos a los pacientes crónicos, que son aquellos en los que el dolor dura más de tres meses. Ahí se ponen en marcha una serie de mecanismos, esencialmente neurofisiológicos y musculares, que hacen que se pueda perpetuar, aunque haya desaparecido la causa que lo provocó en su día. En medio, están los pacientes subagudos en los que el dolor dura entre 14 y 89 días. Todavía no es un dolor que tienda a perpetuarse, pero cada día que pasa es más probable que así sea. En esta fase merece la pena que los médicos hagan lo posible para que no se cronifique. Esta clasificación no solo tiene intereses desde el punto de vista del pronóstico, también del tratamiento. En un paciente agudo no tomaremos medidas terapéuticas muy agresivas porque la inmensa mayoría mejoran en pocos días de forma espontánea; pero en subagudos o crónicos merece la pena hacerlo porque está demostrado que la duración del dolor dificulta el tratamiento, con independencia del que elijamos. Así que cuanto antes, mejor. 

—En base a lo que me dice y para que se entienda bien, si soy un paciente agudo, ¿es casi mejor que no haga nada?

—Bueno, el dolor puede ser muy intenso o incapacitante. por lo que sí que merece la pena tomar medidas que hagan que el dolor sea más llevadero, restrinjan lo menos posible las actividades de la persona y, sobre todo, eviten que el pronóstico empeore. Cuando yo terminé la carrera hace 40 años, el tratamiento recomendado para el dolor intenso o agudo era el reposo estricto en cama. Sin embargo, al hacer estudios en ensayos clínicos se demostró que es intrínsecamente perjudicial para el individuo porque le hace perder tono y mecanismos de coordinación de los distintos grupos musculares. De tal forma que, al cabo de 48 horas, cuanto más dura el reposo en cama, más dura el episodio doloroso y más riesgo hay de que se repita más adelante. Por ello, hoy en día se recomienda mantener el mayor grado de actividad física que el dolor permita, aún en esa fase aguda. Lógicamente, no se debe hacer lo que intensifique la molestia, pero sí mantenerse activo para no prolongarla. 

—Es un gran cambio de paradigma. Han pasado de decir «métase en cama y repose», a todo lo contrario. ¿Estas recomendaciones de antaño son ahora enemigas del dolor de espalda?  

—Es así. Yo diría que la falta de forma física, del desarrollo muscular y de la coordinación muscular, así como hacer reposo en cama cuando duele, son los principales problemas que hay. Si en un momento dado al paciente le duele mucho en cualquier postura, salvo estando en cama, no se le prohíbe. Sin embargo, ese reposo debe ser lo más breve posible. En cuanto pueda cambiar hacia otra cosa y moverse un poco, la recuperación se va a acelerar. Así que cuanto antes, mejor. 

¿Dolor de espalda? Estas podrían ser las causas y así podrías evitarlo

Cinthya Martínez

—Nos han insistido mucho con la importancia de la higiene postural. Sin embargo, usted comentó en alguna ocasión que su efecto, en la práctica, es mínimo. 

—(Se ríe). Pues es así. La higiene postural se ha estudiado desde dos enfoques distintos. Uno mediante ensayos en laboratorio, pidiéndole a un paciente que haga algo o adopte una postura de una forma u otra. Ahí se ve que distintas posturas hacen que unos elementos u otros sufran mayor o menor carga. Pero al llevarlo a la práctica, ha fracasado salvo casos muy evidentes como el de una persona que se pase ocho horas sentada, mirando a una pantalla mal colocada y haciendo una torsión. Lógicamente, se le recomienda mantener una postura cómoda. Pero más allá de eso, que no hace falta ser médico para saberlo, cuando se han hecho ensayos clínicos en los que se ha intentado enseñar a los pacientes cómo hacer bien las cosas y cuáles son las posturas correctas que deben adoptar, la higiene postural ha demostrado ser perfectamente inútil, entre otras cosas porque es imposible mantener controlada la postura 24 horas y 7 días a la semana. Por el contrario, lo que se ha visto que es más eficaz es tener un tono muscular tan bueno que, de forma automática, tal y como estamos diseñados para que funcione, mantengamos la postura correcta porque nuestra tensión en la musculatura haga que la adoptemos. Por ejemplo, si usted ve una bailarina de ballet profesional, observará que parece que flota en lugar de caminar. Eso se debe a que su entrenamiento y forma física hacen que lo normal para ellas sea adoptar una postura perfecta. Entonces, si queremos modificar la de nuestros hijos, la idea no es decirle que se pongan rectos, sino que haga el ejercicio suficiente como para asegurar que su tono muscular sea tan bueno que la mantenga sin pensar.  

—Precisamente, muchas veces nos olvidamos de la parte de prevención. ¿Qué deberíamos hacer para no tener estos dolores tan sumamente comunes?

—Dos cosas. Lo más importante es asegurar que el tono muscular sea bueno. Hacer ejercicio es fundamental. A diferencia de otras articulaciones, que se mantienen estructuralmente como la cadera, la columna no funciona así. Se mantiene recta como el mástil de un barco. Es decir, la musculatura que se inserta en ella mantiene una tensión constante que la hace estar recta y hace que, cuando nos movemos, vaya cambiando la tensión de un grupo muscular a otro, de forma que se coordinen para mantener el equilibrio en distinta posturas y movimientos. Por una parte, esto exige tener una musculatura lo suficientemente fuerte para lograrlo y resistente para mantenerlo durante todo el día; y por otra parte, que los mecanismos de coordinación entre los distintos grupos musculares estén entrenados y funcionen constantemente. Algunos de esos son tremendamente sutiles. Por ejemplo, al movernos hay toda una cadena de contracción que lleva a que unos músculos concretos deban concentrarse de 40 a 80 milésimas de segundos antes de que iniciemos el movimiento que va a alterar nuestro centro de gravedad. Son mecanismo que si uno no entrena constantemente, por ejemplo metiéndose en la cama una semana, tarda cierto tiempo en recuperar. Después, otro punto importante de la prevención es la educación en el sentido de saber qué hacer y qué no hacer. En ensayos clínicos se ha visto que el mayor grado de activación física es más importante que la higiene postural. Finalmente, y la medida que puede resultar más chocante, es no hacer pruebas diagnósticas cuando no estén indicadas. 

—¿Por qué?

—Algunas de las pruebas que hoy en día existen, como la resonancia magnética, son tan potentes que permiten ver muchos hallazgos irrelevantes, cuya mala interpretación puede dar lugar a actitudes médicas erróneas. Por ejemplo, los estudios demuestran que hacer una resonancia cuando no está indicada en alguien sano aumenta hasta un 800 % la probabilidad de que el paciente termine operado sin necesidad. Es decir, no tienen ninguna importancia, pero en su contexto se ven como una enfermedad. Dese cuenta de que el 70 % de los sanos que corren por la calle sin ningún dolor tienen hernias discales sin importancia. Son hallazgos casuales,  totalmente irrelevantes, pero que al encontrarse pueden inducir a considerar al paciente un enfermo y plantear tratamientos innecesarios, empezando una cascada que habitualmente acaba mal. Hacer pruebas diagnósticas complementarias sin necesidad suele ser un error. 

—Explica que el diagnóstico parte de una historia clínica, una exploración física y nada de pruebas complementarias salvo que esté indicado. ¿Es el esquema que suele seguir?

—Eso es. Es decir, esas pruebas complementarias solo se harían si en el interrogatorio o exploración física se ven signos de alerta, que conlleven la conveniencia de pedir una prueba complementaria. Pero pedirla sin interrogar o explorar al paciente es una mala práctica médica y es peligroso. 

—Volviendo a la parte de prevención, señalaba al ejercicio como uno de los factores clave. ¿Existe algún tipo que sea mejor para el dolor de espalda?

—Sobre esto también se han hecho muchos estudios. Si hablamos de un individuo sano que quiere hacer ejercicio con fines preventivos, el criterio es el que más le guste y cuanto más mejor. Sin embargo, lo más importante es que se mantenga en el tiempo, asumiendo que cuanto más le guste y mejor se lo pase, más lo mantendrá. En resumen, hay que hacer algo sea lo que sea. El abordaje será diferente en un paciente esencialmente crónico en el que ya se han desarrollado desequilibrios musculares. Me explico. Típicamente, cuando hay un dolor de espalda, la persona tiende a adoptar posturas y movimientos que lo eviten de forma inconsciente para aliviar la carga sobre los segmentos doloridos, cargando otros grupos musculares. Así, es frecuente que unos grupos musculares se atrofien, pierdan la fuerza con el paso del tiempo, y los otros se tensen. En esos casos concretos, puede tener todo el sentido del mundo realizar ejercicio terapéutico y, una vez se recupere, que haga cualquier cosa.  

—Por un lado, tenemos al ejercicio como parte de la prevención en casi todas las patologías, pero por otro, tenemos al sedentarismo que poco a poco se ha ido apoderando de gran parte de la población. ¿Qué deberíamos hacer para compensar todo el tiempo que muchos pasamos sentados frente al ordenador? 

—Aquí hay un problema semántico. El sedentarismo, en el sentido de estar sentado, no es necesariamente malo para la espalda. Lo que sí lo es, es llevar una vida sedentaria y que todo lo que se haga sea estar sentado, utilizar el ascensor y el mando a distancia. Ahí sí que tenemos un problema. Así que si un trabajo consiste en estar sentado 8 horas, no hay problema, hay que hacerlo. Pero después es necesario compensarlo. De hecho, cuando se han hecho estudios se ha visto que la dosis mínima necesaria para que el organismo viva de una manera más sana no es realmente intensa. Se habla de dosis tan bajas como 75 minutos semanales de actividad intensa o 150 moderados. Es decir, 150 es muy poco, estamos hablando de media hora cinco días a la semana.

Cinco ejercicios para hacer antes de dormir y aliviar el dolor de espalda: «Es interesante que una persona sedentaria se mueva antes de acostarse»

Lucía Cancela

 —¿Y los niños?

—Hoy en día el tiempo de ocio ha pasado a ser pasivo, como con los videojuegos. Lo malo no es el videojuego en sí mismo, sino que no se traduzca en el movimiento que el niño necesite. Durante la etapa de crecimiento, la actividad física es necesaria para que la columna adquiera su forma definitiva. Se asume que lo mínimo necesario para alguien en desarrollo es que tenga, como poco, una hora de actividad física al día. Además, cuando el hábito se adquiere de niño es más probable que lo mantenga para toda la vida. Por eso merece la pena que se acostumbren desde pequeños. Tienen que correr, andar, trepar y hacer todo el ejercicio que puedan.

—¿Qué deberíamos tomar cuando nos duele la espalda? Lo pregunto, sobre todo, por ese grupo de pacientes del que explicaba que se curan espontáneamente. 

—Sobre eso se han hecho estudios. Partimos de la base de que sea alguien sano que no es alérgico a ningún fármaco ni tiene enfermedades que le impidan tomar un medicamento u otro. En general, dentro de las investigaciones que se han llevado a cabo, los relajantes musculares han demostrado ser bastante poco eficaces. En segundo lugar, el paracetamol, que durante muchos años los médicos hemos recetado porque en otros dolores había demostrado ser eficaz, cuando se han hecho ensayos clínicos específicamente en dolor de espalda no ha tenido más efecto que el placebo, con lo cual, en este caso no hace falta tomarlo. Y dentro de los medicamentos de uso habitual, se ha visto que los antiinflamatorios mejoran la intensidad del dolor en los pacientes agudos, así que tiene sentido tomarlo con las limitaciones que conllevan. La idea es consumirlos el menor tiempo posible y solo cuando sean necesarios. De hecho, cuando se han realizado revisiones se ha visto que el efecto de los fármacos, que en las fases agudas no supone problema usar, globalmente no es mucho más eficaz que el de mantener el grado de actividad. Digo todo esto porque la primera medida no es farmacológica, sino estar tan activo como sea posible, y si puntualmente es necesario, tomar un antiinflamatorio durante unos días. No obstante, si eso no le basta al paciente, hay otro tipo de medicación que el médico podrá prescribir. Eso sí, cuando la persona pasa a estar en fase subaguda o crónica, el tratamiento farmacológico tendría que ser excepcional, porque no es apropiado ni seguro seguir tomando antiinflamatorios durante meses. De hecho, en estos casos, el tratamiento de elección, que se llama intervención neurorreflejoterápica, desactiva los mecanismos que perpetúan este dolor.

—En esos casos, ¿cuál sería el siguiente paso?

—Imaginemos que en un paciente el dolor sigue siendo relevante, los medicamentos no han sido eficaces y han pasado 14 días. En su caso, tiene sentido si el dolor no es muy intenso, el uso de una sustancia química que se llama capsaicina, en aplicación tópica, que esencialmente vacía los neurotransmisores de las fibras nerviosas cuya activación mantiene el dolor y la inflamación. El tratamiento de elección en los pacientes si el dolor es intenso después de 14 días, es la intervención neurorreflejoterápica. Se basa en implantar fibras nerviosas en la piel, que no requieren anestesia, las cuales desactivan las fibras nerviosas cuya activación está manteniendo la inflamación, la contractura y el dolor. Por otra parte, en los pacientes en los que existe una compresión neurológica importante, como una hernia discal sintomática, puede tener sentido plantear una infiltración epidural que coloca un antiinflamatorio muy potente donde el nervio que está irritado y comprimido por la hernia. Luego, hay procedimientos propios de las unidades del dolor para personas en las que la molestia es intensa y resiste a todo lo anterior. Afortunadamente, son muy pocos. Con todo, especialmente en la fase subaguda y crónica, el ejercicio con fisioterapeuta es fundamental. No se enfoca tanto a la prevención, sino a la corrección de los desequilibrios musculares que presente. 

—Por último, le quiero preguntar acerca de un hallazgo que concluyó en uno de sus ensayos clínicos sobre el colchón. Desmontó el mito que recomendaba un colchón duro para la espalda. 

—Déjeme decirle que no solo lo desmontamos para la población general, sino para nosotros mismos. Ese trabajo fue uno de esos ensayos clínicos tremendamente divertidos por la complejidad y el diseño. Aparte de esto, los resultados que obtuvimos eran completamente distintos a los que pensamos que obtendríamos. Siempre había existido la tradición de asumir que cuanto más duro fuera el colchón, mejor para la espalda, y no es así. Es más, con esta investigación demostramos, una vez más, que cuando los médicos opinamos sin evidencia para contrastar lo que decimos, nos equivocamos tanto como el resto del mundo. Fíjese, hace 40 años me enseñaron que el tratamiento era reposo absoluto en cama dura, y ahora el reposo absoluto demostró ser perjudicial y la cama dura demostró no ser la mejor. Las cosas cambian. En el caso concreto del colchón, lo ideal es que sea una superficie de firmeza intermedia. Existe una escala europea, por normativa, que cuantifica la firmeza y va de uno a 10. En la práctica, la firmeza intermedia tiene que ser suficientemente firme como para que el colchón se mantenga en un plano horizontal, pero tiene que ser también lo suficientemente mullido como para adaptarse a la curvatura normal de la columna. Es decir, si usted se acuesta en el suelo, verá que la zona lumbar no queda apoyada. En el colchón la columna vertebral debe estar completamente apoyada. 

---

---

---