Albert Saiz, neuroinmunólogo: «Antes, el 50 % de los pacientes de esclerosis múltiple necesitaban un bastón a los diez años. Hoy, solamente un 3 %»

Albert Saiz disfruta desde hace unos meses de su jubilación, lo que ha hecho que su cargo en el hospital Clínic de Barcelona haya pasado de especialista en neuroinmunología a consultor emérito. «Al menos he llegado», bromea sobre el final de su etapa laboral. Pero aunque ya no recorra los pasillos del centro catalán a diario, su labor tratando de definir y diagnosticar enfermedades neuroinmunes y desmielinizantes—«de ponerles nombre y apellidos», dice él— a lo largo de su trayectoria permanece cada día en la planta de neurología. Durante su vida laboral ha visto cómo pacientes eran diagnosticados de esclerosis múltiple cuando en realidad lo que padecían era otra cosa. Saiz formó parte del equipo que elaboró los criterios diagnósticos de una enfermedad que, hasta hace no tanto, se metía erróneamente en el cajón de la esclerosis: el mogad; más infrecuente y desconocida que esa prima no tan lejana, cuyos cuadros clínicos fueron confundidos históricamente. Su investigación fue publicada en The Lancet. 

—En campo de la neuroinmunología tenemos muchas patologías y para ninguna tenemos tratamiento curativo.

—Sí. Te preguntas cómo es posible que en el año 2023 salgan los criterios diagnósticos por primera vez de una enfermedad como el mogad. ¿Es que no existía antes? Claro que existía. Lo que ocurre es que hemos ido evolucionando. Ahora tenemos la capacidad de detectar alguna alteración que nos permita asociarlo claramente al síndrome clínico para, finalmente, conformar una enfermedad; con nombres y apellidos. Antes no podíamos; hoy en día, podemos poner nombre a muchas de estas enfermedades. 

—Dice que el mogad ya existía, pero se consideraba una expresión clínica de la esclerosis múltiple. ¿En qué se diferencian para que haya habido esa confusión?

—La pregunta tendría que ser en qué se parecen. La forma en la que se manifiestan puede ser muy similar. Hablamos de enfermedades desmielinizantes, que afectan a la sustancia blanca y al nervio óptico. El paciente puede presentar una neuritis óptica, que podría significar un primer episodio de esclerosis múltiple, pero también de un mogad o de una neuromielitis óptica. Las formas de presentación del síndrome clínico son muy similares en estas tres enfermedades. Gracias a que ahora tenemos biomarcadores, hemos podido diferenciar todos estos síndromes y añadirlos a una enfermedad, con sus diferencias. Cuando no los teníamos, los asociábamos a la enfermedad que conocemos desde antes de 1800: la esclerosis múltiple. Cualquier neuritis óptica, si no se encontraba ninguna otra causa, iba a parar a ese cajón. 

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—Y a nivel de pronóstico, ¿guardan diferencias significativas estas tres enfermedades?

—Aquí sí que hay grandes diferencias. Por ejemplo, la esclerosis múltiple tiene un componente neurodegenerativo que en la neuromielitis óptica sabemos que no existe; en el mogad, todavía no lo sabemos, pero creemos que tampoco. La esclerosis múltiple es una enfermedad que, en aproximadamente el 80 % de los casos, cursa con brotes, es recurrente-remitente. El mogad solamente acaba por ser recurrente en un 40 % de las veces. Muchos pacientes van a sufrir un único episodio que no se repetirá con el paso del tiempo. Por tanto, el pronóstico puede ser mucho mejor, ya que no desarrollarán una enfermedad progresiva, que es la que causa más discapacidad en los pacientes con esclerosis múltiple. Además, los pacientes que sí desarrollen la enfermedad en forma de brotes, también tienen un pronóstico mejor, porque tienen mejor respuesta al tratamiento agudo. No tenemos claro todavía que exista una forma progresiva con el paso de los años. En la neuromielitis óptica ocurre lo mismo. Entre el 90 y el 95 % de los casos son recurrentes-remitentes, pero los brotes son tan severos que hace que la gravedad de la enfermedad se vea incrementada. Aproximadamente, el 50 % de los pacientes con neuromielitis óptica, al cabo de seis o siete años, tienen una ceguera legal o necesidad de utilizar un bastón por las secuelas. En la esclerosis múltiple y el mogad, esto no ocurre.

—En el campo de trabajo de la neuroinmunología importa mucho cómo se comporta el sistema inmunitario. Hace no tanto, un artículo en Science relacionaba el desarrollo de esclerosis con la infección por el virus de Epstein-Barr. ¿Ocurre con otros patógenos?, ¿puede un covid, por poner un ejemplo, hacer emerger un mogad?

—Creo que es difícil de decir, aunque tenemos muchas publicaciones a lo largo de los tres últimos años en los que se han descrito casos anecdóticos de pacientes que desarrollaban covid y que, prácticamente coincidiendo en el tiempo, desarrollaban un primer episodio diagnosticado de mogad. Pero es que esto no es infrecuente. Sabemos que hay enfermedades en las que el brote aparece semanas o meses después de una infección. Entre un 30 y un 40 % de los brotes de esclerosis múltiple han tenido relación con algún episodio infeccioso. Pero que haya una coincidencia en el tiempo no quiere decir que haya una relación de causa-efecto. Sí creo que algún tipo de conexión hay, porque es bien conocido que el sistema inmune se pone en marcha cuando aparece una infección. Y esa misma infección puede llevar como consecuencia una alteración que produzca una respuesta autoinmune. Esto ocurre. Por ejemplo, tras una encefalitis herpética, un 20 % de los pacientes desarrollan una encefalitis autoinmune entre un mes y medio después. 

—No podemos vivir dentro de una burbuja ajenos a los patógenos del ambiente, pero por aterrizarlo: si una persona decidiese quedarse una noche en su casa en vez de ir a una fiesta y no se expone al virus, ¿no desarrollaría la enfermedad?

—Esto es muy parecido a esa asociación entre el virus de Epstein-Barr y la esclerosis múltiple de la que hablábamos: la infección es necesaria, pero no es suficiente. Tú puedes tener una predisposición innata a que tu sistema inmune tenga una respuesta anómala ante una infección. Pero si el 90 % de la población, y somos 8.000 millones de habitantes, nos hemos infectado por el virus de Epstein-Barr, ¿por qué solamente una pequeña parte, unos dos millones y medio de personas en el mundo, tienen esclerosis múltiple? La infección es necesaria, pero debe producirse en un cuerpo que tenga unas características determinadas que provoquen esa respuesta. Esa persona que se ha infectado en una discoteca necesita algo más, necesita tener esa predisposición genética a desarrollar la enfermedad.

—¿Estamos más cerca de encontrar causas genéticas a estas enfermedades o seguimos perdidos?

—Seguimos perdidos. Hace pocos días salía publicado que se ha logrado identificar el origen de la esclerosis múltiple. Se dice que los neandertales, cuando emigraron, se encontraron con cierta incapacidad para que su sistema inmunitario lograse responder a determinados patógenos, lo cual les habría llevado a ser más susceptibles a desarrollar la enfermedad. Por el contrario, los que se quedaron en sus áreas de procedencia no veían aumentado el riesgo. Esta sería la causa de que a día de hoy tengamos más incidencia y prevalencia en los países nórdicos que en los países por debajo del ecuador. Bueno, habrá esa parte de combinación entre genética y ambiente que proviene de tiempos inmemoriales.

—Esos datos de prevalencia son muy reveladores cuando se ven en un mapamundi, ¿también los tenemos con el mogad?

—No parece que exista una relación entre prevalencia y latitud. Pero es muy pronto todavía para conocerlo, puesto que hasta ahora muchos de estos pacientes no les habíamos puesto un nombre común a su enfermedad. Ahora que disponemos de unos criterios diagnósticos, podremos coger conjuntos de pacientes y conoceremos más datos. Tendremos más diagnósticos y, en consecuencia, estudios que nos permitirán ver si existe esa diferenciación. Pero de entrada, a diferencia de lo que ocurre con la neuromielitis óptica, no hay diferencias raciales. No afecta más a la población afrocaribeña ni a los asiáticos, algo que sí ocurre con la neuromielitis óptica. O al revés, en la esclerosis múltiple, es la población caucásica, blanca, la que tiene más afectación. Pero a día de hoy, no podemos decir que existan diferencias raciales en el mogad. Pero insisto, faltan estudios.

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—Y ya que han encontrado ese anticuerpo que provoca la enfermedad de mogad, ¿no hay posibilidad de hacer un cribado para detectarlo?, ¿sería útil?

—Si hay algo seguro, es que no se debe hacer un cribado de manera indiscriminada. Ni este ni ningún otro. Solamente se deben hacer en aquellas personas que presenten síntomas que sugieran que puedan tener la enfermedad y que pueda servir para poner nombre y apellidos a lo que les está ocurriendo. Por otro lado, no todas las técnicas son iguales y no todas las que determinan la presencia de este anticuerpo indicarán un valor patogénico. Podríamos detectar anticuerpos contra el MOG en personas sin enfermedad. ¿Tendría algún valor? Ninguno. Para evitar acabar haciendo determinaciones a muchas personas sin ningún valor, tendremos que hacerlo con las técnicas que han permitido que podamos asociar a estos anticuerpos MOG a la enfermedad. 

—Estando de acuerdo en que no tiene sentido cribar por cribar, a una persona recién diagnosticada pueda parecerle que tenemos una actitud más reactiva que proactiva ante las enfermedades inmunoneurológicas.

—A esa persona le diría que lo que tenemos que hacer es lo que estamos haciendo. Y le daría un ejemplo. Los pacientes con miastenia gravis tienen una gran capacidad para formar muchos anticuerpos por su perfil inmunológico. Si miras los anticuerpos de estos pacientes, verás que tienen de todo tipo, muchos relacionados con otras patologías. Es más, en algunos se vio que, cuando se les había diagnosticado de miastenia hace quince o veinte años, ya tenían el anticuerpo MOG, llevaban todos esos años sin ninguna presentación clínica. Por tanto, no tiene ningún sentido. No podemos hacer esa prevención. Imagina que le detectamos ese anticuerpo, ¿qué hacemos?, ¿le ponemos un tratamiento cuando han estado quince o veinte años sin presentar ningún síntoma? Hablamos de tratamientos inmunosupresores asociados a cantidad de complicaciones. No tiene sentido. Sería como utilizar un misil para espantar a los pájaros. 

—¿Cúal es el futuro para el mogad?, ¿van a estar tratadas o solo a partir del segundo episodio?

—En la neuromielitis óptica, como sabemos que los brotes son tan graves que pueden dejar secuelas, a partir del primer brote ya usamos un tratamiento crónico para prevenir nuevos episodios. En el mogad no, porque un 60 % de los pacientes tendrán un único episodio. Mientras no sabemos si va a haber un segundo brote, no usamos tratamiento crónico y esperamos. 

—¿Cuál es el futuro de las enfermedades autoinmunes neurológicas?, ¿hay esperanza para estos pacientes?

—Cuando yo empecé mi carrera, nadie se quería dedicar a la esclerosis múltiple. Decían que el neurólogo que se dedicaba a esto era capaz de hacer un diagnóstico brillante,de localizar el problema, pero que ahí nos quedábamos. Hasta 1994, ni siquiera sabíamos cuál era el mejor tratamiento para tratar un brote. Hoy, tenemos diecisiete fármacos para esclerosis múltiple y cuatro para la neuromielitis óptica. Opciones más eficaces, más seguras, y con más conocimiento de a qué perfil le va mejor uno u otro. Estamos más cerca de lo que se conoce como medicina personalizada. Estamos aprendiendo de todo lo que hemos vivido, pero también de las nuevas técnicas que se van incorporando. Empezamos a tener una serie de biomarcadores que nos sirven para determinar si los pacientes están siendo bien controlados con la medicación. Todo esto en el día a día, porque al paciente lo que le importa es el «¿cómo vamos?». Una pregunta que recibo habitualmente es la de si habrá cura. Siempre digo que no lo sé, pero sí sé que somos capaces de mejorar cada vez más el pronóstico. Hace unos años, sabíamos que el 50 % de los pacientes de esclerosis múltiple, al cabo de diez años, necesitaban un bastón para caminar. Hoy, solamente un 3 % de los pacientes al cabo de diez años van a necesitar bastón. De un 50 % a un 3 %, hemos cambiado muchísimo, ¿verdad? Está cambiando absolutamente el pronóstico, aunque todavía no podemos dar esa falsa expectativa de que vamos a curarlas. Pero el cambio es abismal. 

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