El experto indica que para poder diagnosticar un trastorno de la personalidad es necesario un rasgo llevado al extremo, como la impulsividad, y además, que «produzca una alteración en el funcionamiento»
01 oct 2023 . Actualizado a las 21:36 h.Cristian Llach confiesa que lo que más suele ver en su consulta de psiquiatría son trastornos de ansiedad, seguidos de los depresivos: «Cerca de un 15 % de la población podría estar diagnosticada de un trastorno del espectro de la ansiedad. Y si hablamos depresivos, entre el 6 y el 8 %. Uno de cada cuatro pacientes tiene un trastorno de este tipo». Pero más allá de estos, la psiquiatría engloba muchos otros menos conocidos por la población. Con el fin de poner luz sobre ellos, el doctor acaba de publicar En el laberinto. Guía ilustrada de psiquiatría (Ariel, 2023), «una herramienta útil para lograr un mayor entendimiento de la psique humana y una mirada más empática hacia todas aquellas personas afectadas por un trastorno psiquiátrico y su entorno».
—Una guía sobre psiquiatría. ¿Por qué?
—Para empezar, creo que muchas personas no saben o conocen bien la diferencia entre psicología y psiquiatría, cuando son completamente diferentes. La psicología es una carrera por sí misma y en cambio, a la psiquiatría, se accede a través de la medicina. Básicamente, la psicología se encarga de estudiar lo que es la mente, su funcionamiento saludable y su relación con el cerebro, desde todas las perspectivas posibles. La psiquiatría estudia la mente enferma. Esa que no acaba de funcionar bien y que nos da problemas.
Además, dentro de la psiquiatría hay muchas más especialidades e incluso, hay algunos temas que la gente no conoce. ¿Esto es psiquiatría o neurología? Pasa mucho con las demencias e incluso con trastornos, como el Tourette o el de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Creo que es un rincón un poco oscuro, pero sin lugar a dudas, cada vez con más luz. Cada vez hay más divulgación, también gracias a los medios, porque después de la pandemia, han decidido dar voz a todo el malestar psíquico que ha ido creciendo.
—¿En psiquiatría es mejor hablar de trastornos y no de enfermedades?
—Es una pregunta clave. Al final, lo que subyace a esta definición es el grado de conocimiento que tenemos del problema. No pasa nada a la hora de hablar si utilizamos trastorno, enfermedad o síndrome, porque todo el mundo te va a entender. Pero en un ámbito más médico, sí que hacemos un poco de hincapié. Porque una enfermedad es aquella en la que se conocen razonablemente bien todos los procesos biológicos y fisiopatológicos que te llevan a ella. Por ejemplo, la enfermedad de Huntington (una enfermedad hereditaria que provoca el desgaste de algunas células nerviosas del cerebro), sabemos exactamente que hay una mutación de genes que desarrollan toda una serie de «aberraciones» en las proteínas. También sucede en el alzhéimer, donde el conocimiento está menos desarrollado, pero sabemos mucho sobre él.
Lo que ocurre es que, normalmente, en psiquiatría se destina a aquellas entidades en las cuales los mecanismos fisiopatológicos son un poco más desconocidos. Porque al final, van a depender de centenares de genes que se expresan donde no deben hacerlo, en la cantidad incorrecta. Y su modo de expresarse, también se relaciona con el ambiente, con experiencias traumáticas, algunas hormonas, mensajeros químicos… Muchas veces, cuando hablo de depresión o de trastorno depresivo mayor, al final, me estoy refiriendo a un trastorno porque no conocemos demasiado bien los mecanismos fisiopatológicos. Y para puntualizar, el síndrome es un conjunto de signos y síntomas. Es decir, incluiría enfermedades y trastornos; todo.
—¿Cree que la esquizofrenia es uno de los trastornos más desconocidos?
—Al contrario, creo que la esquizofrenia es un trastorno paradigmático. No creo que llegue a la etiqueta de enfermedad aún, pero le falta poco. Porque realmente se conoce bastante de la fisiopatología, las zonas que están afectadas, los neurotransmisores… Y ahora se está empezando a ir más corriente arriba, a la causa más fundamental. Se está investigando mucho sobre el glutamato, que es un neurotransmisor que está afectado en este trastorno.
Evidentemente, insisto, tenemos mucho más conocimiento sobre la esquizofrenia, pero aún así, es otro epifenómeno más. Hay muchas alteraciones genéticas que nos pueden llevar a él. Incluso se pueden coger dos pacientes con esquizofrenia y puede ser que las alteraciones genéticas que tengan se parezcan poco. Hay muchas maneras de desarrollarlo porque el cerebro, al final, es el órgano más complejo del ser humano. Siempre digo que hay cien mil millones de neuronas en el cerebro. Imagínate cuántas conexiones pueden hacer entre ellas. Billones. Pues hay muchas de ellas que nos pueden transportar y vehiculizarnos a alteraciones como la esquizofrenia.
—¿Qué es un episodio psicótico?
—Sobre esto incido mucho en el libro, porque a veces tenemos un familiar o un amigo que empieza con delirios o alucinaciones, se comporta extraño y no sabes exactamente qué le ocurre, solo que algo ha cambiado. De repente te dice que le están persiguiendo y tú sabes que no es cierto, o cualquier otro tipo de delirio parecido. La psicosis, que es lo que definimos como un distanciamiento de la realidad, siempre lo comparo con la fiebre. Si la padeces, es un signo, como cualquier otro, y tú vas a tener que ver qué es lo que te está produciendo esto. Así vas a afinar un poco más. La psicosis es la fiebre del cerebro. O mejor dicho, una de las fiebres del cerebro. Tú puedes expresar psicosis y esto puede emerger por varias enfermedades o trastornos. Incluso existen algunas demencias que te pueden llevar a estos síntomas psicóticos. Uno es la esquizofrenia, que es la enfermedad más frecuente y paradigmática. Pero sin olvidarnos de otros como psicosis reactivas breves o el trastorno bipolar. Para esto está el profesional de la salud mental, para ayudar al diagnóstico final.
—Entonces, usted o yo podemos desarrollar un episodio psicótico sin tener ningún tipo de trastorno.
—Sí, por supuesto. Es decir, es frecuente que aparezcan al consumir determinadas sustancias o en caso de tener una genética que nos predispone. La probabilidad de padecer esquizofrenia es de un 1 %, si tienes un hermano un 5 % y si tienes un padre, un 10 %. Y si tienes un gemelo con esquizofrenia, ya se va al 50 %. Pero, evidentemente, es habitual encontrar otro tipo pacientes. En los hombres se da más de 18 a 25 años y, en las mujeres, de 25 a 30 y pocos años. En esa ventana, hay muchos casos en los que, sin ningún desencadenante, aparece un episodio psicótico. De ahí a que sea esquizofrenia u otra cosa, ya se verá. Son episodios que surgen de la nada, por decirlo de alguna manera.
—Concretando en la esquizofrenia, ¿existen diferentes fases en el trastorno?
—Sí, en la esquizofrenia es bastante claro. La infancia y la adolescencia son prácticamente normales. Digo prácticamente porque en estudios retrospectivos se ven pequeñas alteraciones que, en ese momento, pasan desapercibidas. Pequeños fallos neurológicos. Pero la primera fase se llama trema (o fase prodrómica). El trema, etimológicamente, se refiere a la emoción que invade al actor de teatro antes de salir al escenario. Es una emoción que, muchas personas, en esa primera fase, sufren. Tienes la sensación de que algo va a pasar, que algo está cambiando en el ambiente y que tengo que descubrirlo, de alguna manera, pero no sé exactamente el qué. Su entorno puede ver pequeñas alteraciones en la conducta, conductas extrañas que no acaban de entender, ansiedad, ánimo bajo, entre otras cosas. En una fase trema nadie llega al hospital. Después, al cabo de unos años, la cosa cambia.
—¿Cuántos años una persona pasa de estar en esa fase trema a un episodio psicótico?
—Depende de cada persona. Pero alrededor de dos, tres o cuatro años.
—Y llega el episodio psicótico.
—Sí, que es la fase que todo el mundo conoce más. Ahí aparecen delirios, alucinaciones, trastorno del pensamiento y la conducta. Normalmente acabas ingresado porque esas alteraciones son muy vistosas. La persona se comporta de manera muy diferente, hay una ruptura biográfica, que decimos. Esto no tiene por qué significar esquizofrenia, pero a veces, sí lo es. Y en caso de que sea así, se avanza a una fase que llamamos residual, defectual o fase crónica. Hay muchas maneras de decirlo. Aparece casi exclusivamente en la esquizofrenia y es la razón por la que antes se llamaba demencia precoz. Porque al final, el paciente muestra lo que llamamos los síntomas negativos, porque el cerebro está funcionando un poco de menos. Esta fase recuerda a algunas demencias porque el paciente está más apático, más aplanado y tiene alogia (carencia de lógica para razonar o expresarse con acierto). Tiene menos iniciativas para hacer las cosas, el estado de ánimo está más embotado. Esto, al final, es lo que perdura de manera crónica. Es un problema específico, diría, de la esquizofrenia. Esas son las tres grandes fases que yo describiría.
—¿Dónde se encontraría el límite entre tener miedo a algo y la fobia?
—En la fobia, normalmente, hay una desconexión entre un razonamiento de algo que te puede causar daño y lo que no. Por ejemplo, si das con un perro, sabiendo que está atado y en un contexto seguro, porque va con la dueña y estás en una ciudad, y aún así, tienes que cambiar de acera, estamos hablando de una fobia. Tienes que cambiarte de acera porque ves un chihuahua. No tiene ninguna lógica, pero tienes que hacerlo.
—¿Hay que tratarlas?
—Hay algunas que no afectan en la vida. Por ejemplo, si tienes fobia a coger un avión y no tienes por qué utilizarlo, no es un gran problema en tu vida. Pero si realmente te impide en algún momento coger un avión, yo hablaría de fobia. Existen otras que sí que pueden ser un poco más molestas y es mejor tratarlas porque al final, te sabotean la vida.
—¿Por qué la inflamación puede afectar a nuestro cerebro?
—La inflamación es un gran tema en todas las especialidades médicas. La que no es fisiológica, porque al final es un mecanismo como cualquier otro, que nos protege. Pero como cualquier otro mecanismo, es susceptible a alterarse. Una inflamación que esté desencadenada por estímulos muy pequeños y que la respuesta esté exagerada, nos va alterar todo el cuerpo. Incluso puede asociarse a enfermedades autoinmunes y oncológicas. Es muy importante a todos los niveles y a nivel cerebral y mental, también.
Por ejemplo, se sabe que hormonas que participan en la inflamación, como el cortisol, citoquinas, interleuquinas... Muchas de estas moléculas que se expresan de manera continuada, aunque sea un nivel bajo, van a afectarnos en nuestro cerebro. Un ambiente proinflamatorio, al final, es neurotóxico a la larga. Y esto nos puede destruir y afectar en algunas zonas del cerebro, como el hipocampo. Ahí es donde guardamos los recuerdos y es susceptible y sensible a la inflamación. Este nivel de inflamación va a hacer que el cerebro no funcione bien y con menos reserva para los retos que nos plantea el ambiente. Nos hace más vulnerables.
—¿Qué consecuencias puede tener?
—Esto se traduce en una mayor susceptibilidad a padecer trastornos de ansiedad, depresivos, e incluso cada vez hay más estudios de que tiene relación con la esquizofrenia o el trastorno bipolar. Se sabe desde hace mucho tiempo, que enfermedades como la depresión, que persisten en el tiempo, o la esquizofrenia, tienen una esperanza de vida menor. Pero no solo por secuelas psíquicas como los intentos de suicidio. También por las físicas, independientes de los fármacos. Es decir, a nivel cardiovascular, la salud es peor. ¿Por qué? Porque hay un estado inflamatorio. Y habrá quien se pregunte: ¿Hay un estado inflamatorio que nos provoca a la vez, la depresión y una peor salud cardiovascular? Pues sí, podría ser. La inflamación también actúa sobre otras cosas. Se sabe que casi todos los neurotransmisores están afectados por moléculas inflamatorias y eso también hace funcionar peor al cerebro.
—¿Qué es la personalidad?
—En el capítulo que dedico en el libro a la personalidad ya aclaro que no es fácil explicar lo que es. Al final, es la manera en la que pensamos, sentimos y nos comportamos, en nuestro día a día. La personalidad nos impregna y destila de nosotros en cada uno de los actos. No hablamos de qué te pasa, sino de quién eres. Y por eso, precisamente, es más difícil de tratar, si algunas de las facetas de tu personalidad son más dañinas para ti mismo o para otros. Estamos hablando de redes neuronales que están muy afianzadas. La personalidad lo envuelve todo: el modo en el que volteas la cabeza al hablar, el modo en el que caminas… Pero claro, en psiquiatría, cuando hablamos de personalidad, nos fijamos en aquello que nos impacta en nuestro bienestar psíquico.
—Relacionado con lo que me está comentando, ¿qué es entonces, el trastorno de la personalidad?
—Coges un rasgo, por ejemplo, la impulsividad, y lo pones en el extremo del espectro. Normalmente va asociado a otras medidas. Por ejemplo, la impulsividad va asociada a la dicotomía del pensamiento: todo es malo o bueno. Si se cumple esto, además de otra serie de requisitos, podemos hablar de un trastorno límite de la personalidad. Cuando hay un trastorno, este se define, básicamente, porque te hace adaptarte peor a tu entorno personal, familiar, social, laboral, o lo que sea. No existe un test psicométrico que te diga que padeces un trastorno de la personalidad, que todo te va bien y que no supone ningún problema. Obligatoriamente tiene que suponer un problema en tu encaje y en tu ajuste emocional. El trastorno aparece cuando hay un rasgo de la personalidad extremo y, además, produce una alteración en el funcionamiento.
—¿Y el trastorno disociativo?
—A nivel científico es muy interesante porque, en parte, se arraiga con la tradición más psicoanalítica. Evidentemente, el psicoanálisis, no es ciencia, sino filosofía. Pero los trastornos disociativos, explicarlos con ciencia, es tremendamente difícil. Han existido muchos intentos, estudios y no se sabe muy bien por qué. Al final, cuando hablamos de disociación, estamos hablando de que hay una capacidad, una función superior nuestra, del cerebro, digamos, que pasa directamente a apagarse y no funcionar.
—¿Puede proporcionar un ejemplo?
—La memoria. Hay un trastorno de amnesia disociativa que, de repente, es como si quisieras hablar de algo, hay un lapsus y no puedes conectar con ello. Pero a lo bestia. Hay gente que padece un trastorno de este tipo que, de repente, es incapaz de recordar pasajes enteros de su vida.
Un trastorno relacionado serían los trastornos conversivos. En los cuales pierdes una función superior que es del tipo motor, por ejemplo. Dejas de poder mover un brazo o una pierna, o incluso tienes convulsiones. Eso también es el espectro disociativo, pero se llama conversivo. Se supone que hay un impacto emocional muy potente. Esto activa muchas zonas cerebrales que procesan emociones y la respuesta neuronal que sale de esas zonas cerebrales va a impactar otras zonas del cerebro. Depende de cómo cada uno tenga montado el «cableado» y conectado el cerebro. Si yo llevo un impacto emocional que es demasiado intenso, que me provoca unos auténticos «fuegos artificiales» en mi cerebro, esta va a conectar, quizá, con la corteza motora, que es la que gobierna cómo muevo mi brazo o pierna. Y se desconecta la parte emocional y emotiva, para que no sufra. Al final, pierdo todas las funciones: el sufrimiento emocional y cómo me funciona la pierna o el brazo.
—¿Cómo se producen esos apagones?
—Es algo funcional. Si haces una resonancia magnética, no vas a ver nada. Pero es algo funcional en el sentido de que, si tuviéramos herramientas muy precisas y nos pudiéramos fijar en las las moléculas, los receptores neuronales, veríamos que funcionan mal.
—¿Qué prevalencia tiene este tipo de trastorno?
—Muy baja. Hay muchos trastornos de tipo disociativo y por eso, al final, lo pongo en el capítulo final de «otros trastornos mentales». Los trastornos como tal, son poco prevalentes. Ahora, los síntomas disociativos sí que son mucho más frecuentes. Por ejemplo, en un estrés postraumático, una violación sexual, por ejemplo, hay mucha prevalencia de síntomas disociativos en los cuales tus recuerdos se apagan o tu estado de conexión con el entorno se apaga. Por eso hay muchas veces que, víctimas de agresiones sexuales, no responden. Se explica porque están disociándose. La atención, que es otra capacidad superior, se apaga.
