Miriam Al Adib, ginecóloga: «No hay que llegar a la menopausia con un déficit de la vitamina D»

«Parece que nos obsesionamos, incluso los propios profesionales, en recuperar el orden antiguo. Cuando es un orden hormonal nuevo y diferente. Achacamos todo a ella. A lo mejor tienes problemas de tiroides o derivados de la falta de vitamina D y le echamos la culpa a la menopausia». Son palabras de Miriam Al Adib, ginecóloga y obstetra. Premiada tres veces consecutivas por los Doctoralia Awards como la ginecóloga mejor valorada de España, es profesora de máster en Sexología en la Universidad de Extremadura y autora de varios libros. Una colección denominada «Hablemos» (Hablemos de vaginas, Hablemos de nosotras y Hablemos de adolescencia) que cierra con Hablemos de menopausia (Oberón, 2023), recién llegado a las librerías. 

—Por lo que me dice, ¿considera que la menopausia es una especie de cajón de sastre?

—Habitualmente en la menopausia, por la edad en la que estás, coinciden muchos factores. Tenemos que diferenciar qué síntomas vienen de ella y cuáles de otras patologías que pudieran acompañar a esta etapa o aspectos psicosociales. Y no ser un cajón de sastre donde metamos todo, parece que es un momento en el que todo lo que me pasa es por la menopausia. Ahí tenemos que hilar fino, ni patologizando lo normal, ni normalizando lo patológico. Una vez estamos con los pies en la tierra, discriminar y hacer ese buen diagnóstico diferencial de lo que está ocurriendo exactamente, para poder poner el tratamiento adecuado.

—Una mujer que se encuentre cerca de ese rango de edad en el que podría empezar la menopausia, que nota alteraciones en los sangrados, ¿debería consultar?

—Cuando comienzan las irregularidades menstruales y estás en una franja de edad normal en la que se puede tener la menopausia (porque si sucede a edades tempranas, estamos en otra casuística), hay que preocuparse cuando el sangrado es excesivo. A veces, en la menopausia, se desregulariza el sangrado, tanto por exceso como por defecto. Cuando es por defecto, no pasa nada. No es necesario. Ahora, si tengo un patrón de sangrado excesivo, hay que verlo en la consulta. 

—¿Existen más razones para acudir a consulta?

—Sí, si estás en una situación donde tienes síntomas de malestar, sean del tipo que sean. El síndrome climatérico son ese conjunto de síntomas que se pueden dar en la menopausia y perimenopausia. Entre ellos, sofocos, sequedad vaginal, cansancio, irritabilidad, etcétera. Si se sufre alguno, hay que consultar, porque no se tiene por qué dejar pasar ese malestar. Además, podemos ayudar a través de diferentes pautas, no siempre tiene que ser a través de medicamentos. Si hace mucho tiempo que no se acude a una consulta ginecológica, también sería conveniente hacerlo. Pero el defecto de sangrado, que se me vaya la regla y que yo no tenga ningún síntoma, por si mismo, no implica ninguna necesidad de ir a consulta.

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 —Una vez en consulta, ¿qué se abordaría?

—Lo que miramos en consulta son dos cosas: factores de riesgo y calidad de vida. Por ejemplo, si tienes factores de riesgo que aumentan aún más tu riesgo de osteoporosis, de enfermedades cardiometabólicas o de cáncer hormonodependiente, todo eso tendremos que valorarlo. A partir de ahí, vemos cómo abordarlo y pautamos una serie de recomendaciones y de controles. Aunque puede que no tengas factores de riesgo asociados y no necesites ningún tipo de control. 

—¿A qué nos referimos con el otro pilar, con la calidad de vida?

—No hay que conformarse con el malestar. No podemos normalizarlo. Si tengo dolor con las relaciones sexuales, vamos a tratarlo. Si tengo problemas con el deseo sexual, también. Siempre que esa ausencia de deseo sea problemática, porque puede ser que simplemente no tengas ganas de tener relaciones sexuales pero tú estas plena y feliz. Pero si esto ocasiona un problema en tu vida, obviamente, vamos a ver qué está pasando y tratarlo.

—Se habla mucho de deseo sexual en esta etapa de la mujer. 

—En cuanto a la sexualidad, hay que incidir en que el deseo sexual es multifactorial. Cuando una mujer con menopausia te dice que se le ha ido el deseo tenemos que ver, primero, la parte orgánica. Descartar que sea por la atrofia genitourinaria, por la propia sequedad vaginal. Es decir, si hay algo de tipo orgánico. Y tratarlo en caso de existir. Porque si a ti te duelen las relaciones, claro que se te va el deseo. 

Si no va por ahí la cosa, ver si tiene como origen los propios síntomas de la menopausia, como la sensación de irritabilidad, sofocos o insomnio. El síndrome climatérico, también puede ser la causa. Otra puede ser psicosocial: que tú tengas un mal autoconcepto de ti misma por el hecho de estar en menopausia, con lo cual habría que trabajar en otro nivel, a través de la psicoterapia. O que resulta que tienes un entorno muy hostil. Si te encuentras en un entorno de mucho estrés, con mucha carga laboral y familiar, ¿cómo vas a tener deseo?

—Repite en varias ocasiones «hay que consultar» o «se puede tratar». Es un mensaje que quizás no es necesario remarcar tanto en otras especialidades, porque el paciente ya sabe que tiene que acudir al médico si padece una serie de síntomas. ¿Cree que existe miedo a consultar?

—Efectivamente. Todavía hay mujeres que normalizan sus malestares. Las hay que, por su carga familiar y laboral, no miran para sí mismas. Pero, aunque la menopausia no es algo grave, si esta arrastra circunstancias que restan calidad de vida, no se deben normalizar. Sí, hay muchas mujeres que les cuesta consultar, por eso insistimos tanto. Además, todo aquello que no podemos medir, como el dolor, el cansancio, la sensación de fatiga y de pérdida de calidad de vida, que son síntomas cualitativos, son más difíciles. 

—¿Algún ejemplo de síntoma que, si se normaliza, puede empeorar?

—Cuando empieza el déficit de estrógenos, hay mujeres a las que les genera sequedad vaginal. No consultan, no hidratan la vagina y después de esta, pasa a la atrofia. Siguen, y después de eso, llega el vaginismo secundario. Es decir, se contracturan todos los músculos de alrededor de la vagina de forma voluntaria. Es una contractura en la musculatura del suelo pélvico que es involuntaria. Hay una hipertonía en los músculos. Con lo cual, si te vas a tratar la atrofia, probablemente también necesites fisioterapia para ese vaginismo secundario. Si sigues sin tratar eso, el siguiente paso puede ser que afecte al vecino sistema urinario, porque la uretra también es un tejido estrógeno-sensible. Y cuando hay afectación del sistema urinario podemos entrar en el síndrome genitourinario, donde se solapan síntomas vulvovaginales de ardor, escozor, dolor; con síntomas urinarios: molestias al orinar, cistitis de repetición, sensación de ganas de orinar todo el tiempo, etcétera. Si se añade el prolapso de algunas estructuras del suelo pélvico, todo empeora. 

 —¿Cómo se puede tratar la atrofia?

—A veces, con cremas o con óvulos hormonales, de estrógeno. Incluso si no queremos tratamiento hormonal, con las terapias de la ginecología regenerativa, como son la radiofrecuencia, las infiltraciones de ácido hialurónico con plasma rico en plaquetas, etcétera. 

—No se habla mucho de la menopausia, menos de menopausia precoz. 

—Ocurre a una edad temprana. Es decir, antes de los 40 años. Por lo tanto, cuando empieza, se pueden dar una serie de cambios donde podemos ir perdiendo densidad mineral ósea o afectar a nivel cardiovascular.

—¿Qué importancia tiene la vitamina D? 

—Hay sobrada evidencia científica de todo lo que voy a decir sobre la vitamina D y me da rabia, porque no se le da importancia, en general. No hay que poner el pie en la menopausia con un déficit de vitamina D. 

Hay quien la considera hormona. Se produce a partir de la misma molécula que otras hormonas sexuales como estrógenos, progesterona y andrógenos; todo viene de la molécula del colesterol. La vitamina D la puedes ingerir desde fuera, pero si la produce tu organismo, es a través de la radiación solar en la piel. Se encarga de la regulación de los sistemas metabólicos, cardiovasculares, y tiene efecto en el cerebro y huesos. Donde actúan todas las hormonas sexuales también actúa la vitamina D, regulando estos sistemas. Nuestra regulación en la menopausia va a ser de los andrógenos y la vitamina D. Por eso, un déficit de vitamina D en la menopausia se paga caro. 

—¿Por qué se paga caro?

—Entre sus múltiples efectos, absorbe el calcio del intestino. Si se tiene déficit de vitamina D, ¿cómo se sube el calcio en la sangre? Para compensar, la parathormona, que viene de la paratiroides, va a subir para mantener los niveles de calcio en sangre, sacando este calcio del hueso. Hay mujeres que, por ese déficit de vitamina D, sufren un hiperparatiroidismo secundario, es decir, un nivel muy alto de parathormona. Esto le puede provocar debilidad, cansancio o fatiga. Por encima, cuando se da, se dice que todos estos síntomas son de la menopausia. Pues no es verdad. 

Se enfoca mucho en hacer una sustitución hormonal, pero todo esto hay que mirarlo antes, porque igual todos los síntomas de la menopausia están viniendo de este déficit. Con esto no quiero decir que todo el mundo se comporte de la misma manera. No soy ni defensora ni detractora de la terapia hormonal sustitutiva, pero antes hay que ver si es necesaria. Por eso hay que individualizar cada caso. Hay mujeres que aunque hagan todo perfecto, comen sano, tienen bien la vitamina D, pero aun así van a necesitar terapia hormonal sustitutiva. Pero también es verdad que hay otras que, con pequeños cambios en el estilo de vida, no la hubiesen necesitado.

—Sobre la terapia hormonal hay una especie de nube negra después del estudio WHI. 

—Sí, ahí se demonizó. Pero esto no va de demonizar o de café para todos, va de individualizar. Antes de poner una terapia hormonal sustitutiva hay que mirar si todos los síntomas son de la menopausia o si existen otras patologías no bien controladas como un hipertiroidismo, un déficit de vitamina D con todo lo que acompaña, o una inflamación sistémica de bajo grado por malos hábitos. Hay estudios que relacionan la inflamación sistémica con los sofocos: más inflamación sistémica, más sofocos. Tenemos que mirar más allá y una vez que se vea todo, hay que individualizar el tratamiento, porque si no lo hacemos, igual se prescribe más terapia hormonal de la que se necesita.

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—¿Y si la mujer no puede o no quiere hacer esos cambios de estilo de vida?

—Lo que importa es cómo quiera orientar cada mujer su salud. Si padece un síndrome metabólico por la obesidad y lo abordamos, vamos a mejorar la inflamación sistémica y va a llevar mejor la menopausia. Pero sí, se debe de tener en cuenta si la mujer lo quiere llevar de otra manera. Puede que no se encuentre en un buen momento para hacer cambios y necesite que se trate médicamente. No podemos juzgar a las personas en cómo quieren orientar la salud. Los médicos no estamos para juzgar, sino para darle a cada persona lo que necesita y de la manera que lo necesita. 

—Además de la terapia hormonal, en el libro menciona alternativas naturales y que no debemos excedernos en suplementación. 

—Todo lo que puedas hacer por tu cuenta de hábitos de vida, genial. El siguiente escalón es seguir ese estilo, pero incluyendo suplementos. Creo que, si es el caso, debería existir una guía profesional que sepa guiarte con ellos. No necesariamente el ginecólogo. De hecho, cuando ya nos metemos en ese terreno, yo la derivo a una nutricionista de mi equipo, porque esa es la especialista que se dedica a nutrición y salud hormonal. Es decir, yo lo expongo: esta vía también existe. Pero si la mujer es lo que quiere, la derivo, porque a mí no me corresponde. Los médicos no lo sabemos todo. La derivo a la nutricionista especializada en salud hormonal y que tiene enfoque educativo. Le va recoger todo su historial, analíticas y síntomas. Después, le propone una nutrición especializada. Pero todo de una forma amable. No pasa nada si un día se salta todo, no se debe de caer en la obsesión.

—Al final del libro propone varios hábitos saludables. Algunos, ya conocidos por muchas, alimentación saludable y ejercicio físico. Pero también incluyes «elegir bien el entorno social». ¿Por qué?

—Dentro de lo que se pueda. A veces te encuentras con pacientes que están sobrepasadas y estresadas. Eso también tiene un impacto en la salud. Un estrés psicológico va a afectar al sistema inmunológico, se va a generar inflamación. Recuerdo una paciente que vino a consulta, muy sintomática y, rascando un poco, me di cuenta de que estaba en un entorno laboral donde recibía voces, era muy hostil. ¿Cómo vamos a decir que todo lo que se siente en el cuerpo es por la menopausia? También puede ser por entorno. Porque cuando la mujer cambió ese ambiente, dejó de sufrir esos síntomas. Es decir, debemos tener cuidado culpando a la menopausia de cosas que nos dañan, porque a lo mejor, están en nuestro entorno. A veces son cosas que no vas a poder evitar, porque no siempre se puede cambiar el entorno. Pero no cabe duda de que las relaciones tóxicas, los problemas familiares o laborales, impactan en la salud. Como dice mi madre: «Ya tengo una edad, solo estoy para lujos». Lo importante es mirar por una misma. 

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