Hector Meijide, internista: «Nuestra máxima es que es mejor prehabilitar que rehabilitar al paciente»

Cada vez se conocen más y más los beneficios del abordaje integral del paciente por parte de todas las especialidades por las que pasa. En este sentido, destaca la efectividad de la asistencia compartida. Esta es el trabajo, mano a mano, entre los cirujanos especialistas y los médicos internistas que permite una rápida recuperación del paciente después de una operación. Una labor que cobra mayor importancia, si cabe, en un contexto en el que la población envejece y las patologías crónicas aumentan. 

Desde los servicios de medicina interna trabajan con una máxima: prehabilitar es mejor que rehabilitar. De esta forma, se intenta que el paciente llegue en la mejor forma posible al quirófano. Así, la recuperación estará más asegurada. 

La asistencia compartida y la labor del internista fue objeto de debate este viernes en la II Reunión del grupo de asistencia compartida e interconsultas de la Sociedad Gallega de Medicina Interna, celebrada en la sede del Colegio Oficial de Médicos de A Coruña, que se centró en el proceso de la cirugía abdominal mayor, en la cirugía oncológica de colon y en la cirugía hepatobiliopancreática. Tres intervenciones a las que el paciente tiene que llegar preparado. La jornada fue organizada por Héctor Meijide, jefe de servicio de medicina del Hospital Quirónsalud A Coruña.

—La esperanza de vida crece. Esto hace que cada vez se intervenga a pacientes de mayor edad y mayor complejidad. ¿Qué retos supone este tipo de perfil para la cirugía?, ¿de qué forma la asistencia compartida puede beneficiarles?

—La evolución de las técnicas y de los procedimientos anestésicos y quirúrgicos facilitan cada vez más que se pueda intervenir a enfermos con mayor edad y complejidad. La presencia de enfermedades previas es la causa fundamental, por encima de la edad, de las posibles complicaciones después de la cirugía. Esto hace necesario el cambio de modelo asistencial, hacia la creación de equipos multidisciplinares, en los que la figura del médico internista, como consultor, ha cobrado una especial relevancia a nivel hospitalario aportando una visión integral y global del paciente.

—Se ha comprobado que la asistencia compartida permite disminuir la estancia hospitalaria. ¿Cómo se consigue? 

—La asistencia compartida con los servicios quirúrgicos, al ser una asistencia integral, coordinada y centrada en el paciente, conduce a una disminución de la estancia hospitalaria y mejora los resultados en la intervención. El médico internista se hace responsable y guardián del paciente, tanto de los problemas médicos previos, como de los que puedan surgir desde el momento del ingreso hasta el alta. Se trata de poner al enfermo en las mejores condiciones para la intervención para que se realice de la forma más segura y eficaz, con las menores complicaciones posibles.

—¿Qué criterios hacen que un paciente sea apto para la asistencia compartida?

—Hay evidencias de que al menos el 90 % de los ingresados en servicios quirúrgicos se podrían beneficiar de ello. La máxima es evitar o tratar precozmente las complicaciones médicas en el postoperatorio, y para conseguirlo hay que estar presentes. A mi modo de ver, todos los pacientes quirúrgicos ingresados deberían ser subsidiarios de asistencia compartida, si bien dependerá de los recursos que se puedan destinar a dicho modelo. 

—Se habla de que en el paciente de edad avanzada aparecen nuevas comorbilidades, como la propia salud mental, la fragilidad o la polimedicación. ¿Se pueden tener en cuenta todos estos aspectos antes y después de la cirugía?

—La asistencia compartida no es algo que sola deba limitar únicamente al momento de la hospitalización, sino que debe seguir al paciente durante todo el proceso, antes, durante y después de su ingreso hospitalario. La persona que va a ser operada es cada vez más compleja médicamente, por lo que su correcta valoración preoperatoria global necesita un abordaje multidisciplinar. Aspectos como la optimización sanguínea, la prevención del delirium perioperatorio, el estado nutricional, la valoración del estado funcional y de la fragilidad, la conciliación de la medicación crónica, la prehabilitación o la preparación psicológica de cara a la cirugía son algunas de las estrategias a llevar a cabo antes del ingreso. Si bien especialistas, como anestesistas y cirujanos, pueden realizar todas estas opciones, lo más eficiente es que sea centralizado en una consulta realizada por un internista, por su carácter polivalente y versátil, que ha demostrado mejorar los resultados asistenciales.

—¿Qué importancia tendrá la asistencia compartida en el hospital del futuro?

—La asistencia compartida jugará un papel fundamental en el hospital del futuro. Lo dice la Sociedad Española de Medicina Interna y la Fundación IMAS, que en un documento conjunto remarcan, entre otras líneas estratégicas, la necesidad de configurar el modelo asistencial en relación con la gestión por procesos, integrando a equipos multidisciplinares en unidades de asistencia compartida con otras unidades del hospital, especialmente las quirúrgicas, para la sistematización de la asistencia con estándares de calidad adecuados, de forma eficiente, coordinada y centrada en el paciente.

—¿Qué aporta su visión como un médico internista en el abordaje multidisciplinar?

—Los internistas están especializados en diagnosticar y tratar enfermedades complejas y/o crónicas, así como en coordinar la atención de pacientes con múltiples condiciones médicas. La participación de varios facultativos sin esta coordinación puede conllevar problemas para el paciente, generar inseguridad, duplicidad de pruebas, problemas con las medicaciones, indicaciones médicas confusas o incluso contrarias, entre otras. La medicina interna, aporta una visión global centrada en el paciente, y no en sus enfermedades, así como la experiencia contrastada en este modelo colaborativo interservicios, tiene que liderar este cambio de modelo asistencial.

—La cirugía abdominal mayor se ocupa de las operaciones más complejas, con mayor riesgo de presentar complicaciones. ¿Cómo se prepara a un paciente que se va a someter a un proceso algo más complicado de lo habitual?

—La preparación de un paciente para una cirugía abdominal mayor implica varios pasos importantes para minimizar el riesgo de complicaciones y mejorar la recuperación posoperatoria, manteniendo la seguridad del paciente y optimizando la utilización de recursos. Son estrategias recomendadas por diferentes organismos oficiales y sociedades médicas en la vía RICA, con evidencia contrastada en la valoración preoperatoria y orientada en tres aspectos ejercicio físico, estado nutricional y estado mental, con especial atención al paciente frágil y polimedicado, la optimización de la anemia preoperatoria, la adecuada valoración cardiológica o las recomendaciones de evitar hábitos tóxicos, entre otras, dando una correcta y detallada información al paciente y a su entorno, empoderándolo en la necesidad de que contribuya a mejorar los resultados del proceso quirúrgico.

—Siempre se ha hablado de la rehabilitación. Usted acaba de señalar que ahora también se pone el foco en la prehabilitación, especialmente, frente a un factor estresante para el organismo como es una cirugía. ¿Qué pasos cumplen en esta previa?

—Una máxima para nosotros es que es mejor prehabilitar que rehabilitar al paciente. Para ello y tal y como se detalla en la vía RICA, la prehabilitación quirúrgica para que la recuperación del paciente sea en las mejores condiciones, incluye seguir las recomendaciones médicas y nutricionales, apoyada con suplementos ricos en proteínas y terapia cognitiva, dirigida a disminuir los estados de depresión y ansiedad asociados al proceso quirúrgico. El programa de ejercicio físico debe incluir entrenamiento de resistencia y de fuerza muscular, así como de musculatura inspiratoria. Se realiza un trabajo de educación con los pacientes y su entorno en cuanto a ejercicios de fisioterapia respiratoria y de automanejo en el posoperatorio inmediato. El consumo de tabaco y el abuso del alcohol son dos hábitos que repercuten negativamente en la recuperación del paciente tras la intervención quirúrgica, porque están asociados a complicaciones. Por ello, se recomienda abandonarlos entre las cuatro y ocho semanas previas a la intervención. También es importante comunicarse abierta y honestamente con el equipo médico y seguir cualquier instrucción específica proporcionada para optimizar la preparación para la cirugía y mejorar los resultados posoperatorios.

—¿Qué problemas desvela el cribado nutricional? Incluso en la actualidad se trata de evitar los ayunos prolongados que pueden causar el preoperatorio, ¿no es así?

—Se estima que dos de cada tres pacientes que se van a someter a una cirugía abdominal mayor están desnutridos, y que ello conlleva hasta triplicar la probabilidad de complicaciones y hasta quintuplicar el riesgo de muerte frente a los pacientes bien nutridos. Por ello, es imprescindible realizar un cribado nutricional en consulta a todos los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica mayor programada. La administración de un soporte nutricional en pacientes con desnutrición o riesgo nutricional severo, durante al menos siete o diez días antes de la cirugía, se asocia con una reducción de las complicaciones infecciosas, así como con un acortamiento de la estancia hospitalaria

—¿Cuál es el papel en todo lo anterior del médico internista?

—Por su visión global, holística e integradora, ha de ejercer el papel de coordinador de este tipo de modelo de atención multidisciplinar. El internista desempeña un papel crucial como “director de orquesta” en todo el proceso quirúrgico, ejerciendo también de guardián antes, durante y después de la cirugía. El ambiente hospitalario cambia con mucha rapidez, lo que genera la necesidad de ser capaces de adaptarse constantemente como individuos, pero también colectivamente como grupo, lo que exige liderazgo, visión, compromiso y conocimiento, y tal y como dijo Sir William Osler, padre de la Medicina Interna, el internista es el consultor universal.

—¿Puede decirse que la labor de los internistas es una especie de vigilancia y control constante durante todo el proceso?

—La Medicina interna juega un papel fundamental en los hospitales, por su visión global de los procesos y del funcionamiento hospitalario, preferentemente en los pacientes hospitalizados El internista se forma bajo el principio de que ninguna enfermedad o problema clínico del adulto es ajeno a su incumbencia y responsabilidad. En el contexto de la asistencia compartida con los servicios quirúrgicos, los médicos internistas, han de formar parte de todo el proceso, del antes, del durante y del después, por supuesto de la mano de los anestesistas, cirujanos y demás especialistas, con el objetivo de garantizar la continuidad asistencial, evitar la fragmentación hospitalaria y mejorar los resultados en la salud del paciente. 

—¿Siempre ha sido así?

—Si bien el internista siempre ha sido uno de los médicos más requeridos como consultores por los servicios quirúrgicos, los cambios demográficos, la complejidad de los pacientes, la superespecialización quirúrgica y la cada vez mayor fragmentación hospitalaria han acrecentado la necesidad de que tenga mayor formación en este campo, y de ahí que recientemente se haya incluido como una capacitación dentro del programa docente de la especialidad.