Esteban Jódar, endocrinólogo: «Solo necesitamos una hormona para saber que tenemos hambre y unas diez para saber que estamos saciados»
ENFERMEDADES
El catedrático explica los motivos por los cuales, según la evolución, el organismo ha empezado a almacenar grasa como forma de superviviencia
19 ago 2023 . Actualizado a las 21:13 h.Desde el año 1975, la obesidad se ha casi triplicado en todo el mundo. De hecho, en el 2022, la Organización Mundial de la Salud alertaba de que sus cifras habían alcanzado «proporciones epidémicas en Europa». En números, casi el 60 % de los adultos, así como uno de cada tres niños en edad escolar, tiene exceso de peso u obesidad. La entidad no prevé una mejora. Se trata de una patología más allá de unos kilos de más que las sociedades médicas reclaman que debe ser considerada como tal. Un reconocimiento que, en España, se dificulta: «Se da la situación pintoresca de que se cubre por la seguridad social y por muchas aseguradoras privadas el tratamiento quirúrgico de la obesidad grave pero, en cambio, no se reembolsan los tratamiento médicos eficaces ni el apoyo nutricional y psicológico que sabemos que es clave».
Quién habla es el doctor Esteban Jódar Gimeno, jefe del departamento de Endocrinología y Nutrición de los hospitales universitarios Quirón Salud Madrid de Pozuelo, San Camilo y San José, además de catedrático de Endocrinología en la facultad de Medicina de la Universidad Europea de Madrid. Su carrera también ha estado vinculada a la investigación, pues ha publicado más de 200 artículos originales. Así, desde 1995 se ha dedicado al desarrollo de técnicas y fármacos para la obesidad, diabetes, dislipemia y osteoporosis con importantes aportaciones en el sector.
—Usted imparte cursos de formación a médicos de atención primaria, generales o de familia con el objetivo de que diseñen estrategias para el control del peso de los pacientes. ¿Qué errores se cometen en la consulta ante esta necesidad?
—La obesidad es una enfermedad y hay que considerarla como tal. Es una patología crónica con una tasa de recidiva, o sea de vuelta a caer en ella, muy alta, que exige que se ponga sobre la mesa en la consulta médica. Muchas veces, los pacientes no quieren hablar del problema porque piensan que es algo solo suyo, y que solo ellos deben darle solución; y muchas veces el profesional médico también opina algo parecido, o cree que las posibilidades de éxito son escasas. Por ello, lo primero que hay que hacer es conseguir que la enfermedad se considere como tal. En este sentido, la Asociación Médica Americana hace apenas diez o doce años empezó a hacerlo, antes lo hizo la Organización Mundial de la Salud. Sin embargo, a nivel de consulta médica todavía hay muchas personas que lo consideran un problema estético o un factor de riesgo para la aparición de otras patologías.
—Precisamente, por esa alta recaída en la enfermedad, ¿qué puede estar mal planteado en su abordaje?
—En ese sentido, hay que entender que, probablemente, la obesidad es el resultado de unos genes muy antiguos, que hemos ido desarrollando y afinando en períodos en los que el acceso a la comida no era tan sencillo y el nivel de ejercicio físico era muy alto. En cambio, en la actualidad, vivimos en un entorno muy obesogénico.
—¿Qué quiere decir con «obesogénico»?
—No todo el mundo hace ejercicio de forma regular ni en cantidades suficientes y, además, tenemos disposición de forma constante a muchos alimentos de los cuales un alto porcentaje tiene una cantidad enorme de calorías.
—¿Y cómo se plantean la modificación de cambio de hábitos?
—Cada vez se habla menos de dietas. Hay corrientes que hablan del coaching nutricional, en el sentido de ver qué es lo que está haciendo el paciente en ese momento e intentar ayudarle a reducir la ingestión de los alimentos con mayor densidad calórica y aumentar la de otros alimentos con menor densidad calórica, siempre que eso sea aceptable para esa persona a largo plazo. No olvidemos que la gente muchas veces dice que se va a poner a dieta después de haber cogido cinco kilos y mantenerla hasta que los pierde. Ahí hay todo un sistema neuronal coordinado, que nos intenta hacer volver a ese peso o incluso ir más allá. Así que todo lo que no sean intervenciones a largo plazo, seguramente tendrán muy poco éxito. Otro aspecto muy interesante y muy importante es el ejercicio. Siempre hemos hablado de que las personas con exceso de peso tenían que hacer ejercicio físico sobre todo aeróbico, para quemar calorías y ayudarles a bajar peso. Lo que hemos ido aprendiendo en los últimos años es que es fundamental que acompañen el ejercicio de potencia para aumentar la masa muscular.
—¿De dónde sale ese cambio de paradigma?
—Sabemos que siempre que bajamos de peso, la mayoría de lo que reducimos corresponde a grasa. Sin embargo, hay un pequeño porcentaje, mayor o menor dependiendo del caso, que lo que perdemos es masa muscular. Eso lo que hace es jugar en nuestra contra, porque de esa forma, tenemos menos tejido que consume una alta cantidad de energía como es el músculo y, por lo tanto, contribuye a recuperar ese peso perdido. Hoy en día nos parece clave que, en la medida de lo posible, intentemos asegurarnos conservar esa masa muscular. Eso nos ayudará a mantener el peso perdido a largo plazo. A veces es suficiente con ejercicios sencillos que se pueden hacer en cinco minutos con una silla con respaldo y banda elástica. Eso nos ayudará a mantener el peso perdido a largo plazo.
—¿Qué se sabe hoy en día de la obesidad que no se sabía hace dos décadas?
—La mayoría. Hace dos décadas, se seguía interpretando que las personas con obesidad eran sujetos glotones o con incapacidad para controlarse y con altos niveles de sedentarismo. Hoy sabemos que aparte de ese entorno obesogénico, también tenemos una maquinaria bioquímica desarrollada en nuestros cuerpos que contribuye a conservar cualquier molécula de energía que ingerimos. Somos una especie de corredores sostenidos y hambrientos, así que hemos evolucionado para conservar toda la energía disponible. Hoy en día, somos conscientes de que la obesidad es una enfermedad clarísimamente multifactorial, que tiene desde aspectos genéticos a psicológicos. También pensamos que los centros que regulan el apetito y la saciedad no funcionan igual en las personas obesas que en las delgadas, que pueden requerir niveles más altos de ciertas hormonas o de ciertos neurotransmisores para estimularse. Y, sobre todo, sabemos que hay un estilo de vida que favorece mucho la aparición de obesidad. La verdad es que el desarrollo de las últimas dos décadas ha sido impresionante y se ha identificado muy bien cuál es el circuito, la visión general, del metabolismo energético.
—¿Cuál es, precisamente, esa visión general de la que habla?
—Por ejemplo, solo necesitamos una hormona para que nos entren las ganas de comer y vayamos a buscar comida y, en cambio, necesitamos cerca de diez para saber que estamos saciados y que debemos parar de comer, una indica que se ha comido, otra que se ha procesado el alimento y otra se ha almacenado el exceso en tejido graso. En la actualidad, se conoce mucho mejor cuál es esa regulación a nivel central y sobre todo ha habido un avance muy importante en lo referente al tratamiento farmacológico en la obesidad. Estamos teniendo y vamos a tener herramientas altamente poderosas.
—Querría hablar de esos factores fisiológicos que rodean a la obesidad. ¿Existe una desregulación hormonal que hace que después de haber perdido peso y recuperarlo, un proceso común en los pacientes de obesidad, el equilibrio energético esté desajustado?
—Sí, lo que sabemos de momento es que no somos capaces de revertir de forma definitiva esas alteraciones que pensamos que puede haber en los circuitos de regulación del apetito y de la saciedad. Lo podemos tratar con algunos fármacos, eso sí, pero no revertir. Por su parte, la recuperación del peso perdido tiene varios componentes que tienen que ver con la propia fisiología. Cuando una persona pesa menos, necesita menos calorías para mantenerse vivo porque la cantidad de energía depende básicamente del peso, además, al comer menos, produce menos señales saciantes con lo cual, tienes más apetito. Hay toda una respuesta neurohormonal que tiende a llevar a esas personas a volver a su peso si dejan la intervención. Y eso es típico de cualquier enfermedad crónica. Pasa con las personas hipertensas, que tienen una regulación alterada de la presión arterial y, en cuanto uno deja el tratamiento o la intervención médica con una dieta baja en sal, con algo de ejercicio y bajada de peso, vuelven a recuperar la tensión arterial alta. También con la diabetes. El exceso de adiposidad es otra de ellas, porque subyacen esos mecanismos fisiopatológicos que están alterados y que dañan la fisiología.
—La obesidad se relaciona habitualmente con problemas de salud cardiovascular o con la aparición de tumores. Sin restar importancia a estas enfermedades, ¿qué otros sistemas o tejidos se ven también afectados?
—Si hablamos de causas de muertes asociadas a exceso de adiposidad, como grupo, se encuentran la enfermedad cardiovascular y los cánceres, en los dos primeros puestos. Desde el punto de vista metabólico, la complicación más conocida que se asocia con un aumento de la obesidad es la diabetes, que es un gran mediador entre la aparición de obesidad y la enfermedad cardiovascular, porque esta también es silente y daña muchísimos órganos. Después, no olvidemos que hay toda una serie de consecuencias derivadas del exceso de peso, algunas puramente mecánicas como son las artrosis, ya sea en la columna, caderas, rodillas. Ese cuerpo va a tener que soportar un peso para el que no está diseñado y el traumatismo que suponen los impactos, por ejemplo al caminar, se multiplican. También hay muchísimos órganos o tejidos afectados, desde el tejido respiratorio, los pulmones funcionan peor porque también la caja torácica está más pesada, y es mucho más común que aparezca un síndrome de apnea del sueño, e igualmente existen muchas enfermedades a nivel gastrointestinal. Las personas obesas con muchos ciclos de peso, de recuperar y perder, recuperar y perder, tienen con mayor frecuencia problemas en la vesícula biliar. Hoy en día es reconocido la gravedad de la enfermedad grasa hepática no alcohólica, que tradicionalmente se llamaba hígado graso, asociado muchas veces a la obesidad, a ingestas frecuentes, a exceso de hidratos de carbono y grasa en la dieta. Esta es una patología muy seria que puede terminar en resultados como la cirrosis o incluso problemas más graves.
—Y entiendo que también se pueden dar en un plano mental, ¿no?
—Desde luego. Es importante señalarlas. Hay casos de pacientes que no salen al cine, a cenar, que tienen mayor tendencia a la depresión o a la ansiedad y, con mayor frecuencia, tienen una sensación de culpa lo que les produce una carga mental muy elevada. Durante mucho tiempo habíamos considerado que la obesidad era, simplemente, un factor de riesgo para la aparición de esos problemas y hoy en día la obesidad es la enfermedad que termina causando todas estas complicaciones. Es el cambio conceptual necesario tanto para las personas que la sufren, como para los médicos que la tratan.
—¿El exceso de tejido graso puede llevar a que haya un mayor déficit de vitamina D?
—El exceso de adiposidad, que es lo que define la obesidad, tiene varias repercusiones. La primera es que si uno tiene más tejido graso, tiene más capacidad para almacenar, para secuestrar, hormonas o sustancias que viven en la grasa porque son muy liposolubles. Uno de los mayores ejemplos es la hormona D, sobre todo el colecalciferol, lo que hace que sus niveles circulantes sean más bajos. Esto es muy conocido, y se ha planteado incluso la hipótesis opuesta, que sean los niveles bajos de vitamina D los que de alguna manera contribuyan a la enfermedad de la obesidad. Es una idea muy interesante como otro de los componentes que favorecen su aparición.
—La obesidad implica una inflamación crónica de bajo grado. ¿Por qué se produce?
—Básicamente, esta es la gran consecuencia, cuando hay un exceso de adiposidad intraabdominal, aunque no solo sea así, se produce una inflamación crónica de bajo grado. Esta inflamación es la que pensamos que es la causante de la aparición de todas estas contingencias. Esto se debe a que hay un tráfico demasiado intenso de ácidos grasos y triglicéridos, que cuando se almacenan en su sitio adecuado, en el tejido graso, no pasa nada porque uno engorda y ya, pero cuando hay un exceso circulante empiezan a almacenarse en órganos que no están preparados para estar llenos de estas dos sustancias, como es el corazón, el hígado, el páncreas o el riñón. Ahí provocan que los órganos funcionen mal y aparezcan esas complicaciones asociadas a la obesidad. Además, ese exceso de grasa como consecuencia de un tejido adiposo excesivamente lleno, origina una hiperacturación del sistema inmune y una especie de diálogo cruzado patológico entre los adipocitos, que secretan las hormonas llamadas adipoquinas, y las células defensivas. Cuando se agrede metabólicamente a una célula inmune, esta responde de forma inflamatoria y cuando se agrede inflamatoriamente a una célula adiposa, esta responde de forma metabólica. Al final, es como una especie de diálogo de «y tú más y tú más», lo que provoca la aparición de una inflamación de bajo grado que pensamos que es la base de la diabetes o de la enfermedad cardiovascular. Dejando esto a un lado, ojalá seamos capaces de poder utilizar en la clínica mejores medidas que el índice de masa corporal, pues hace una mala diferencia entre las personas con exceso de adiposidad y las que tienen un exceso por otros motivos.
—Antes mencionó la importancia de conservar la masa muscular. Tanto por el consumo de calorías, como por las sustancias que desencadenan, ¿puede decirse que los músculos son órganos metabólicamente activos?
—Sí. De hecho, la medicina occidental ha necesitado fraccionar en aparatos, órganos y sistemas al cuerpo humano, para así conocerlo y comprenderlo un poco mejor. Hoy en día sabemos que el cuerpo es un todo y que no se puede hablar del metabolismo energético sin considerar la influencia del músculo o del propio hueso. También parece claro que el músculo, que es diana de muchas hormonas y que produce otras como son las mioquinas, tiene mucha relación no solo con el tejido óseo, sino que es una parte clave del metabolismo energético. Siempre que hablamos de las zonas en las que se almacena energía de forma adecuada cuando está disponible, hacemos referencia al tejido adiposo y al músculo.
—La relación de la obesidad con la diabetes se ilustra a la perfección en el término «diabesidad», ¿hasta qué punto es habitual que una persona con la primera acabe desarrollando la segunda?
—Sí, lo poco habitual es que una persona con obesidad de larga duración y suficiente gravedad no acabe teniendo una alteración del metabolismo hidrocarbonado. Es la relación más intensa entre la obesidad y la comorbilidad. La obesidad aumenta un 237 % el riesgo de ser diabético y es un peligro que se detecta a partir de un índice de masa corporal de 18 que es el límite inferior de un índice de masa corporal normal. Es una relación indiscutible y clara que no explica todas las diabetes y no aparece en todas las personas obesas, pero sí en la inmensa mayoría de ellas.
—Ya hay estudios que muestran que el abuso de comida rápida provoca más cirrosis que el alcohol. ¿Cómo afecta el exceso de tejido adiposo al hígado?
—Así es. De hecho, se está empezando a hablar de que hay tantos o más cirróticos por enfermedad metabólica que por consumo de alcohol. El asunto es muy sencillo. El rol del hígado es clave en el metabolismo energético. Es una especie de tapón de todo nuestro tracto digestivo y hace de fuente energética. Es un regulador maestro de la disponibilidad de energía. Piense que tenemos que solucionar un problema logístico de primera magnitud, que es que todas las células de nuestro organismo necesitan energía en cada momento, solo que no sabemos cuánta pueden llegar a necesitar y no tenemos pilas en las que almacenar esa energía. Eso ha hecho que durante millones de años hayamos afinado un sistema por el cual, cuando la comida estaba disponible, se almacenaba en forma de grasa, de triglicéridos, en el tejido graso, y cuando no estaba disponible teníamos varias fuentes de obtención de esta. Primero, el hígado nos daba un poco de glucosa, a partir de glucógeno que almacena, y el músculo hacía lo propio. En cambio, si se mantenían las ayunas, las reservas del tejido adiposo eran las que nos daban energía. El problema que tenemos en la actualidad es que con un acceso continuo y constante a alimentos de baja calidad, ricos en azúcar simples y en grasas insaturadas, estamos sobrecargando la función del hígado que es el encargado de manejar el paso de una situación de ayuno a una situación de haber comido. Ese exceso de grasa es uno de los responsables de que empiece a almacenarse grasa en el hígado y a partir de ahí aparezca la grasa hepática no alcohólica.
— A colación de lo que antes comentaba, ¿qué otros indicadores se pueden utilizar en la consulta médica?
—El primero que deberíamos utilizar y no lo hacemos es la cinta métrica para medir la circunferencia de la cintura. También observar, dentro del exceso de peso, cuánto corresponde a exceso de grasa abdominal porque metabólicamente es la más peligrosa. La siguiente medida razonable sería que pudiéramos disponer en la consultas del proceso capaz de diferenciar el porcentaje de masa magra y masa grasa que tiene una persona. Es una medida bastante mejor y que ha ido mejorando. Luego hay otras, pero ya se considerarían más experimentales.