Juan José Badimón, investigador: «Reducir el colesterol LDL debe ser el primer objetivo para reducir el riesgo cardiovascular»
ENFERMEDADES
El español que descubrió el papel protector del colesterol bueno es el director de la Unidad de Investigación de Aterotrombosis del Hospital Monte Sinaí de Nueva York
02 ene 2024 . Actualizado a las 18:46 h.Juan José Badimón, natural de Barcelona, es una eminencia española de la medicina que se hizo a sí mismo al otro lado del Atlántico. Emigró a Estados Unidos hace 40 años, «tiempos en los que, en España, la investigación se cogía con pinzas». Primero pasó por la Clínica Mayo y, tras un año de estancia, el prestigioso cardiólogo Valentín Fuster lo fichó para el hospital Mount Sinai, en Nueva York. Posteriormente, y juntos, se fueron al Mass General (Boston) para, ocho años después, volver a la que ya había sido su casa: el centro de la gran manzana. Allí lleva 20 años. Estudia el corazón, sus procesos y enfermedades. Aunque reconoce que desde hace año y medio lo tiene especialmente partío entre una de sus hijas, residente en España, y otra, que además de vivir en Estados Unidos, acaba de hacerle abuelo.
Entre muchos de sus descubrimientos, destaca el papel protector del HDL. Si se le llama bueno es, en parte, porque su grupo lo observó. «Aislamos el HDL de conejos y se lo inyectamos a un conejo al cual le habíamos inducido aterosclerosis», recuerda. Los resultados mostraron que la administración del llamado colesterol bueno redujo el tamaño «de las lesiones arteriocleróticas frente a las del grupo de control».
—¿Cómo evolucionó la forma de ver el colesterol?
—Antiguamente, solo hablábamos del colesterol, que era la grasa, como si fuese una cosa transportada conjuntamente. Después, nos dimos cuenta de que la grasa es insoluble en agua y, como nuestra sangre es agua, el colesterol se introducía en una especie de bola llamada lipoproteína, justo en el medio de dos proteínas que hacen de caparazón y lo diluyen. A medida que la tecnología ha avanzado, también hemos sabido que hay distintos tipos. El colesterol total es la consecuencia del endógeno y también el exógeno, que es el que viene de la dieta. Este se debe transportar al hígado, el único órgano capaz de sintetizarlo y también, de eliminarlo. Después, nos dimos cuenta de que estaban las LDL y las HDL, de una forma simple. Y para meter más lío, recientemente hubo un paper que decía que los niveles bajos de HDL son malos y los niveles altos también lo son. Es una curva de U. Es un poco radical, pero así ha evolucionado la forma de pensar.
—¿Por qué el colesterol "malo" es "malo"?
—Al LDL le llamamos el "malo" porque una de las proteínas que tiene interaccionan con la pared extracelular de las arterias y se fijan dentro de ellas. Ese colesterol se va a oxidar y va a generar una reacción inflamatoria que conducirá a que los macrófagos vayan a comérselo. En principio esto es bueno, porque estas células son parte de nuestro mecanismo de defensa frente a una agresión externa y pueden rodear ese colesterol. Pero, como el colesterol es tóxico, llega un momento en el que el macrófago, al comer tanto, se muere. Este proceso se llama apoptosis, y sería como un suicidio. Además, se forma un círculo vicioso por el que llegan más macrófagos para comerse el colesterol que el compañero ya no puede y, así, se produce un incremento de la pared arterial.
—Y llega el infarto.
—Bueno, a medida que la pared se incrementa, el volumen del vaso disminuye y esto puede derivar en una angina, por ejemplo, lo típico de que una persona está caminando y se ahoga o, por el contrario, si la coronaria se ocluye, la sangre no puede pasar y se formaría lo que es un infarto de miocardio.
—La comunidad científica ya sabe que la función del HDL es más compleja que la del LDL, ¿cuál es su opinión?
—Quizás la explicación sea que habíamos aceptado un perfil metabólico de las HDL muy simple. Siempre hablamos de una partícula de HDL; hoy en día sabemos que existe una maduración o envejecimiento de las HDL desde su síntesis hasta su metabolización y eliminación. Estos diferentes estadios se conocen como HDL naciente, cuando es una partícula rica en proteína y pobre en colesterol; HDL3, cuando empieza a incrementar su contenido en ello y; HDL2, cuando todavía tiene más. Esto significa que la misma partícula se va llenando de colesterol. Pero es que además, es capaz de transportarlo hasta la LDL para que sea reconocido por el hígado y favorecer lo que llamamos el transporte reverso del colesterol.
—¿Se le puede seguir llamando "bueno"?
—Personalmente, todavía prefiero tener unas HDLs altas a tenerlas bajas. El problema es que estudios recientes han dicho que tanto los niveles de HDL bajos (por debajo de 35 mg/dl), así como los altos (por encima de 70 mg/dl) tienen efectos nocivos a nivel cardiovascular.
—Siempre se había pensado que, cuanto más alto estuviese, mejor. Ahora se dice que lo importante es la calidad. ¿Cómo varía de una persona a otra?
—En estudios realizados con macrófagos aislados se demostró que mientras la incubación de macrófagos espumosos (llenos de colesterol) con HDL de personas jóvenes y sanas responden de una manera que podríamos llamar antiaterogénicas; al ser incubadas con HDL de pacientes cardíacos, responden con reacciones que podrían catalogarse como proaterogénicas. Estos estudios han generado el concepto de que es más importante la calidad que la cantidad de las HDL. Básicamente nos dice que no todas las HDL son iguales.
—Se ha intentado aumentar los niveles de HDL con fármacos y nunca se ha conseguido, ¿por qué?
—Esta es la pregunta del millón de dólares. Ojalá la supiera. Lo que sí le puedo decir es que los estudios más recientes con drogas que subían la cantidad de HDL no demostraron un beneficio cardiovascular. No redujeron el número de eventos. De nuevo tendríamos que revisar el concepto de calidad y cantidad. Es más, cuando el médico le da a usted el número de HDL-colesterol, no es realmente el valor de HDLs sino que es la cantidad de colesterol transportada por las fracción de las HDL. Es una medida subrogada que refleja parcialmente el número de HDLs. Si yo pudiese escoger, escogería tener más nacientes, porque al contener menos colesterol, serían capaces de sacar más de la pared arterial, ya que el resto tienen más en su partícula. Si me permite usar una metáfora, podríamos decir que las nacientes serían un camión vacío mientras que las HDL2 serían un camión medio lleno.
—Solo queda aumentar sus niveles de forma natural.
—Así es. En 1950, se vio, a nivel observacional, que la mujer premenopáusica tiene menos infartos de miocardio que el hombre, y que después de la menopausia pierde la protección. Otra cosa que hemos visto es que la gente que hace ejercicio se encuentra mucho mejor y le suben las HDL, y lo mismo sucede en el fumador que deja de fumar. Yo te diría que, si siendo mujer tienes un colesterol HDL menor de 40, comas un poco más de pescado, dejes de fumar y hagas algo de ejercicio para subirlo. Es más, con llegar a 45 o 50 bastaría.
—Pese a la importancia de aumentar el HDL, sigue siendo importante reducir el LDL, ¿no?
—Esto es lo más importante de la conversación. Reducir los niveles elevados de LDL debe ser el primer y más importante objetivo terapéutico para reducir el riesgo cardiovascular.
—¿Hace justicia hablar de colesterol "bueno" y colesterol "malo" conforme a la realidad científica?
—El problema más importante de la medicina de hoy es la adherencia al tratamiento, porque las pastillas solo funcionan si se toman. Una de las medidas más importantes es convencer y explicar al paciente lo que tiene y por qué le has dado esa pastilla. Si él lo entiende, la va a tomar. Entonces, a la hora de explicar el colesterol, hay un mensaje para la población y otro para la investigación. Al paciente no le vas a contar que las HDL son nacientes, sino que baje el colesterol "malo" y suba el "bueno". Es importante darle una serie de objetivos que entienda y pueda conseguir, así se incrementa el cumplimiento.
—En una dieta indicada para bajar el colesterol, se indica reducir el consumo de carnes procesadas. ¿Cuál es la razón?
—Suelen meter grasa de mala calidad porque es más barata. Además, la grasa tiene dos variables: en primer lugar, que es apetitosa, lo que hace que las papilas gustativas reaccionen. Y número dos, te da una sensación de saciedad. Y después están los ácidos grasos poliinsaturados, que son de origen vegetal o marino, por ejemplo, el oleico y linoleico, frente a los ácidos grasos saturados que son de origen animal. A los niños hay que enseñarles a tener una buena dieta, porque es más fácil que un pequeño aprenda a comer bien al principio que que le digas a un hombre que ha tomado carne roja toda la vida que pase a ser vegetariano.
—Pese al tratamiento con estatinas después de un evento cardiovascular, el riesgo residual todavía permanece elevado. ¿Por qué?
—Pueden ser varias las causas para explicarlo. Por un lado, que no se consigan los niveles de LDL recomendados por las guías internacionales. Y en segundo lugar, existe el concepto de riesgo residual. Aquí debemos incluir otros factores de riesgo como la diabetes, la presión arterial, la inflamación, los triglicéridos y la trombosis.