Las imágenes de adictos a este opioide que llegan desde Estados Unidos descontextualizan una epidemia que difícilmente puede darse en suelo europeo, donde existe mayor control sobre las recetas médicas
12 ene 2024 . Actualizado a las 13:30 h.El consumo de fentanilo ilegal procedente del narcotráfico está generando una auténtica ola de autodestrucción entre las poblaciones vulnerables, provocando muertes por sobredosis y amputaciones de miembros. También escenas escalofriantes de personas ausentes y sin control de sus movimientos más básicos que circulan cada vez más por las redes sociales. Pero lo ha generado en Estados Unidos; la situación en España y en Europa es harina de otro costal.
El último anuario estadístico publicado por el Ministerio del Interior, cuyos últimos datos son del año 2021, detalla las cantidades de drogas ilegales incautadas por los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado. Los últimos datos dicen que en España se interceptaron más de 49 toneladas de cocaína —un 33 % más de lo que se hizo en el 2020— y, entre otras muchas drogas, casi 240 kilos de heroína —de nuevo, un 33 % más que en el 2020—. A falta de datos epidemiológicos robustos sobre el consumo ilegal de fentanilo en territorio nacional, resulta esclarecedor el dato de gramos incautados de este opiáceo en España en el 2021. El alijo ascendió a 21 gramos —en el 2020, fueron 15—, una cifra residual que evidencia un panorama completamente diferente al que se vive en San Francisco, Filadelfia, Nueva York y otras ciudades de Estados Unidos, territorios que viven un grave problema de adicción entre sus poblaciones. Eso al otro lado del charco, porque en el territorio europeo la situación es muy distinta. De hecho, la Estrategia Nacional sobre Adicciones, un documento elaborado por el Ministerio de Sanidad que traza las líneas estratégicas para la lucha contra consumos abusivos de aquí al año 2027, no menciona el fentanilo ni una sola vez en 69 páginas de documento.
¿Qué es el fentanilo y para qué se utiliza?
El fentanilo es un opioide sintético muy utilizado clínicamente como anestésico y analgésico ante dolores muy agudos. En comparación con otras sustancias derivadas del opio, se estima que es cien veces más potente que la morfina y cincuenta veces más potente que la heroína. Es por tanto un narcótico con alta capacidad adictiva. Su uso, sin embargo, está aprobado tanto por la agencia reguladora de medicamentos estadounidense (FDA) como por su homóloga europea (EMA). Fue sintetizado por primera vez en la década de los sesenta en Europa, y su introducción para usos terapéuticos llegó en 1968 tras su aprobación en el mercado norteamericano.
Aunque existen usos fuera de ficha técnica ante dolores provocados por patologías neurológicas, «el fentanilo se receta principalmente en posoperatorios para paliar dolores muy intensos derivados de operaciones quirúrgicas. Se trata de un analgésico que hay que retirar del tratamiento lo antes posible. También es habitual para aliviar la sintomatología de pacientes oncológicos», detalla José Cárdenas Quesada, investigador del Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (Ibima) y autor principal del estudio Fentanilo y sus derivados, xilacina y benzodiazepinas: nuevas fuentes de riesgo para intoxicaciones agudas, publicado en la revista Emergencias el pasado mes de octubre.
¿Qué efectos produce el fentanilo en el organismo?
El fentanilo es un depresor del sistema nervioso central que actúa uniéndose a los receptores opioides que se encuentran en las áreas del cerebro que controlan el dolor y las emociones (sistema endorfínico). Provoca, con una menor dosis, efectos similares a los de otros opioides como relajación, euforia, somnolencia, alivio del dolor, confusión, mareos, náuseas, vómitos, retención de orina, contracción de las pupilas y depresión del sistema respiratorio.
En caso de intoxicación por sobredosis puede derivar en un coma, bradicardia, hipotensión e insuficiencia respiratoria que termine en la muerte del paciente. Según explica el investigador del centro malagueño, los efectos de la intoxicación por fentanilo se pueden revertir mediante el uso de naloxona. Sin embargo, esta solución puede no ser efectiva si se adquiere un fentanilo ilegal que venga mezclado con otras sustancias para abaratar costes y sea, por tanto, menos puro. «La naloxona es un antagonista de los opioides. Pero cuando el fentanilo está combinado con otros compuestos, como la xilacina, no se revierte; porque la xilacina no es un opioide. Ese es el peligro real, cómo la combinación del fentanilo con otras sustancias que no son opioides complica muchísimo una reversión de esta intoxicación, causando muchas más muertes», advierte Cárdenas Quesada.
La xilacina es responsable de esas úlceras que se pueden ver en muchos de los vídeos que circulan por las redes sociales y que, en muchos casos, provocan la amputación de extremidades.
¿Son peligrosos los opioides como el fentanilo?
Thomas Sydenham (1624-1689), uno de los más grandes médicos de la historia de Gran Bretaña, escribió en 1680 una frase que todavía hoy es recordada por aquellos profesionales que se dedican a tratar el dolor: «De entre todos los remedios de los que Dios Todopoderoso le ha complacido dar al hombre para aliviar los sufrimientos, no hay ninguno que sea tan universal y tan eficaz como el opio». No hay ninguna duda de que todos los productos derivados de este narcótico son capaces de generar una dependencia en el paciente, ¿pero quién no querría ante un dolor insoportable disponer en el arsenal terapéutico de un producto que lo haga desaparecer?
Es cierto que en España el uso de opioides —y de analgésicos en general— crece de manera continuada en los últimos años. Pero es importante entender dos cosas: la primera, que vivir con dolor es indigno y que se deben buscar alternativas; y la segunda, que la familia de los opioides es muy grande y que no todos son iguales. Más del 60 % de los fármacos de este grupo que se consumen en España son de efectos retardados, menos peligrosos que los de liberación rápida que causaron estragos en Estados Unidos y Canadá en los años noventa. Según datos del Ministerio de Sanidad del 2021, el 65,9 % de las prescripciones realizadas de opioides corresponden al tramadol (solo o en una combinación con paracetamol). El 13,27 % del total se corresponden a fentanilo.
¿Supone un motivo de preocupación esa cifra?, ¿o puede que todo lo contrario? «Se está dando mucho opioide, sí, pero es que antes se daban muy poco. Hace dos décadas, España estaba a la cola de prescripción de analgésicos. De cualquier tipo. Para la OMS, uno de los indicadores de desarrollo sanitario es, precisamente, la prescripción de analgésicos. Un mayor número de analgésicos es un indicador de que se trata el dolor y de que antes no se hacía», explicaba María Madariaga, presidenta de la Sociedad Española del Dolor (SED), a La Voz de la Salud. Para ella, este aumento es sinónimo de progreso.
«Nosotros hemos hecho diferentes estudios y no se detecta un repunte de las adicciones a los analgésicos. Es verdad que se recetan mucho más, pero tenemos una gran arma que es la receta electrónica, que nos permite saber cuándo se disparan los consumos», recalca Marta Torrens, psiquiatra experta en adicciones del Hospital del Mar en Barcelona y coordinadora de la red de investigación en adicciones del Hospital del Mar Research Institute y la red nacional de investigación en adicciones en la atención primaria.
¿Por qué el fentanilo se ha puesto de actualidad?
Si bien el fentanilo existe como tratamiento desde finales de los años sesenta, nunca había sido tan popular como lo es ahora. ¿Por qué este bum cincuenta años después? Las razones hay que buscarlas en la década de los noventa en Estados Unidos. La aprobación por parte de la FDA del medicamento OxyContin (Purdue pharma) como analgésico para el tratamiento del dolor —cuyo principio activo era la oxicodona, un potente opioide— , sumado a la falta de seguimiento de las prescripciones médicas en el país, provocó que miles de pacientes que sufrían patología dolorosa acabaran enganchados a los opioides. Posteriormente, la agencia reguladora retiraría el fármaco del mercado por su alto poder adictivo —algo que el laboratorio había negado en un principio—, pero la población adicta ya estaba creada.
Ante la falta de oferta legal, los adictos comenzarán a buscar oxicodona y otros derivados del opio en el mercado negro. De aquellos polvos, estos lodos. Las imágenes de adictos al fentanilo que hoy se cuelan en nuestros algoritmos de las redes sociales son el producto de una población que busca alternativas potentes y baratas. «El peligro es lo que pueda llegar al mercado negro y con qué pueda llegar cortado a un precio muy económico, porque en Estados Unidos las dosis están sobre los dos euros», comenta Cardenas Quesada.
En el año 2021, último período del que se disponen datos, la oxicodona seguía formando parte de los medicamentos más recetados en Estados Unidos con más de once millones y medio de recetas dispensadas.
¿En España hay fentanilo?
En España hay fentanilo, así como otros productos derivados del fentanilo. En el catálogo de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) existen 153 fármacos disponibles que contienen fentanilo o similares —remifentanilo, citrato de fentanilo, citrato de sufentanilo, alfentanilo— como principal ingrediente en sus formulaciones. Existen distintas vías de administración. Los parches de absorción transdérmica son uno de los más populares, pero también las cápsulas sublinguales o los preparados para pulverización nasal.
Esta es la pata legal, pero los expertos ven plausible que exista fentanilo que se mueva de manera ilegal en las calles. Es muy poco, casi podría decirse que la cantidad es anecdótica, al menos a día de hoy, pero existe. Marta Torrens, que es además catedrática de Psiquiatría de la Universidad de Vic y Central de Cataluña (UVIC), ha conocido de primera mano casos de personas con problemas con esta sustancia. «El contacto que hemos tenido es muy poco y su origen está relacionado con historias clínicas vinculadas al dolor. Pacientes a los que les fue recetado fentanilo y que llegaron a un punto en el que se dieron cuenta de que estaban abusando de él o que presentaban conductas de las que se conocen como de riesgo o 'aberrante'. Hemos trabajado mucho y hemos tenido algún caso de adicción a fentanilos, pero exclusivamente prescritos», relata. Esas conductas conocidas como «aberrantes» son las de aquellos pacientes que comienzan a asegurar que han perdido las pastillas o que se han olvidado las recetas en algún lugar, excusas que hacen sospechar a los profesionales.
El número de adictos que llegan al fentanilo desde fuera de los circuitos sanitarios, obteniéndolo del menudeo, es mínima. «De momento hay muy, muy pocos», confirma Torrens que recuerda que el principal problema de adicciones a sustancias ilegales en España es, por goleada, el de la cocaína: «En España el gran problema que tenemos es la cocaína, en nuestro territorio tenemos más un problema de estimulantes que de otra cosa. Eso en el mundo de las drogas ilegales, porque en el ámbito legal el principal problema sigue siendo el alcohol. Los opiáceos continúan a la baja; no hay un repunte ni de la heroína ni de otros opiáceos».
¿Podemos estar seguros de que no está creciendo el fentanilo en el mercado negro?
Es imposible trazar con exactitud qué se está moviendo en el mercado del narcotráfico. Las mafias suelen ir por delante, pero las alarmas por fentanilo no se han activado. En territorios como Cataluña existen salas de consumo para personas adictas que, además de salvar vidas gracias a la creación de entornos higiénicos y controlados para el consumo, sirven para analizar las sustancias consumidas por los usuarios.
«Hicimos un estudio con más de 800 muestras y encontramos poquísimo fentanilo. Es verdad que los cambios siempre son muy abruptos, que estamos ya en el 2024 y que estas muestras eran del 2021, pero también sabemos que si hubiese más presencia de fentanilos ilegales, tendríamos más sobredosis. Porque su potencia es entre cincuenta y cien veces mayor que la morfina. El alto riesgo de sobredosis es uno de los problemas más importantes del fentanilo y no se aprecia un incremento de sobredosis», atestigua Torrens. De momento, no se detecta una presencia destacable de fentanilos entre la población adicta.
¿Puede pasar en Europa lo que está pasando en Estados Unidos?
Europa y Estados Unidos, las dos grandes potencias de Occidente, tienen dos formas muy distintas de entender los servicios de salud. Pese a que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) suele seguir los pasos que marca su homóloga norteamericana en lo que a aprobación de medicamentos se refiere, las legislaciones para proteger al paciente son muy distintas.
«El problema que hoy vemos en Estados Unidos viene por la gestión que se hizo tradicionalmente del dolor. Desde los noventa, con la aparición de la oxicodona, ante la mínima sintomatología se han dado muchos opioides. Aunque pueda existir fentanilo en el mercado negro, el sistema de prescripción electrónica previene que pueda haber casos de adicción. Se realiza mucho seguimiento a los médicos sobre lo que se receta, algo que no pasa en Estados Unidos. Esto es lo que salva a España y a Europa del problema que vemos al otro lado del océano», comenta José Cárdenas.
Es decir, es prácticamente imposible que en España alguien que esté consumiendo fentanilo para tratar un problema médico no esté registrado en el sistema. Esto no ocurrió en Estados Unidos en los noventa, lo que propició la aparición de una legión de adictos de la noche a la mañana.
¿Cómo es el perfil de adicto al fentanilo?
El fentanilo no es en España una droga que consuman los jóvenes. Según la última Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España, en el 2023 apenas un 1,8% de los estudiantes de entre 14 y 18 años declaró haber consumido analgésicos opioides para colocarse alguna vez en su vida. El porcentaje baja hasta el 1,3% si se pregunta por el consumo en el último año. El perfil es otro.
Las personas susceptibles de desarrollar una patología adictiva en España al fentanilo parecen corresponderse con personas de edad avanzada —con mayor incidencia en mujeres, que desarrollan más patologías dolorosas que los varones—, con antecedentes de enfermedad psiquiátrica —en concreto, depresión— o con presencia de trastornos adictivos en la familia. También aquellos pacientes oncológicos que hayan sufrido dolores intensos a causa de la enfermedad. Esto puede suponer un problema por una razón muy sencilla, aunque tengamos cáncer, vivimos más. «Se ha recetado mucho en pacientes oncológicos terminales, pero es que ahora la oncología ha evolucionado mucho. Puedes tener un diagnóstico de cáncer y durar muchos años. Estamos viviendo cambios muy grandes a muchos niveles y esto no significa que vas a dejar sufriendo a esa persona», advierte Torrens.
¿Cuánto se tarda en hacerse adicto al fentanilo?
Es imposible dar una respuesta a cuánto tiempo de exposición se necesita para hacerse adicto a cualquier sustancia. Las adicciones son patologías biopsicosociales en las que entran en juego factores biológicos, pero también ambientales. «Hay una serie de factores que pueden servir para tener un mayor riesgo de adicción. Por ejemplo adicciones previas con el alcohol u otras sustancias. En general, la enfermedad adictiva tiene un 50 % de riesgo genético y el otro 50 % depende de la accesibilidad o de la disponibilidad. Tú puedes tener riesgo genético, pero si no puedes acceder a la droga no vas a tener adicción. Y viceversa. Siempre es una interacción gen-ambiente. Y en el ambiente predomina muchísimo la disponibilidad», aclara Marta Torrens. En cualquier caso, la experta recalca que, independientemente de la existencia de factores de riesgo o antecedentes familiares, «esto no quiere decir que tú no puedas recetar opiáceos. Debe encontrarse un punto de equilibrio que debe ser controlado». Recalca además la importancia del seguimiento a los pacientes por parte de los facultativos, sobre todo al inicio del tratamiento.
