De la depresión a 'curar' el dolor crónico, la estimulación magnética busca nuevas fronteras: «Hay aproximaciones al alzhéimer que parecen sacadas de un cuento de hadas»

Javier Cudeiro lleva una vida entera dedicada a estudiar el cerebro, a tratar de entender los muchísimos secretos que todavía guarda esa masa gelatinosa que rige nuestras vidas. Hasta Galeno, se pensaba que era el corazón el órgano encargado de que pensásemos, sintiésemos y actuásemos. Pero cuando el médico romano, que se dedicaba a curar las heridas de los gladiadores, observó las secuelas de sus peleas se dio cuenta de algo: a causa de las heridas en los corazones, los luchadores morían. Sin más. Pero con las heridas en la cabeza, las consecuencias eran distintas. Problemas de motricidad, cognitivos, en el habla... La historia le atribuye ser el primero en darse cuenta de la importancia del cerebro.

Difícilmente hubiese podido imaginar el médico romano todo lo que, 2000 años más tarde, sabemos del cerebro. Conocemos cuáles son sus partes, de qué se ocupa cada zona, cuáles son más primitivas y cuáles las que nos han hecho humanos. Hemos desarrollado ciencias que se ocupan de conocerlo. La neurología, la neurocirugía, la neurofisiología y la psiquiatría. Operamos el cerebro. Lo electrocutamos para hacer que responda. Si hay un tumor, lo quitamos. Hemos pasado de mirar las neuronas de forma aislada a enteder que su organización es tremendamente compleja. Pero queda mucho camino por recorrer.

Por ejemplo, en el año 2022, todavía no podemos establecer un patrón de lo qué pasa en un cerebro de una persona con depresión. Existen pistas, Esquemas comunes, pero no definitivos. En aprender más está Javier Cudeiro y su equipo en la Universidad de A Coruña. El catedrático de Fisiología y Director del Centro de Estimulación Cerebral de Galicia nos recibe en su laboratorio. Lleva años trabajando con la llamada Estimulación Magnética Transcraneal, una técnica que se desarrolló a finales de los años 80 con el objetivo de observar el comportamiento de las neuronas —«fisiología pura», dice Cudeiro— y que dos décadas más tarde está presente por todo el mundo con aplicaciones terapéuticas y el beneplácito de la FDA. Su indicación principal —que no la única— es ante depresiones severas farmacorresistentes y sus resultados son sorprendentes: un 59 % de los pacientes sometidos a esta técnica, mejoran. Pero Javier Cudeiro busca superar esta barrera. «Nos hemos quedado estancados», reconoce pese a que también existen protocolos para su utilización frente a otras patologías como la depresión psicótica, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) o el trastorno bipolar. ¿Y si la terapia magnética transcraneal pudiese servir también para tratar el dolor crónico de origen neuropático o la fatiga? 

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Cómo se logra que una máquina que genera electricidad a través de campos magnéticos logre curar una depresión. No se trata de magia, sino de neuromodulación, esto es, hablando en plata, cambiar nuestro cerebro. «La neuromodulación es cambiar el comportamiento, la actividad de las neuronas. La respuesta a cómo lo hace, es que no lo sabemos, pero tenemos pistas de lo que está pasando. En animales de experimentación hemos visto, registrando la actividad de las neuronas con un micro-electrodo, en directo, que, dependiendo del protocolo utilizado, las neuronas se activan más o menos. Podemos modificar la actividad, podemos neuromodelarla, pero en el caso de la depresión no es tan sencillo. Ya no hablamos de una actividad a nivel de una neurona o de una neurona y sus vecinas. Hablamos de un paso más allá en la organización del cerebro, de la organización en redes neuronales», explica Javier Cudeiro, dejando constancia de lo complejo que es un cerebro depresivo.

Hasta el momento, ¿qué sabemos de la depresión?, ¿qué alteraciones provoca en nuestros cerebros?, ¿qué podemos 'ver'? «Las neuronas se agrupan en circuitos locales y esos circuitos se expanden y conectan entre sí formando redes neuronales. En el caso de la depresión mayor, se sabe que una de esas redes está alterada, funciona mal. No es una única zona, sino que son varios nodos. Un grupo aquí, otro allá, otro en el centro del cerebro y se comunican entre sí. En el caso de la depresión, esta comunicación, que debería ser normal, falla. Una parte de la red está hipoactiva y otra súper activa. Hay un desequilibrio, y ese desequilibrio coincide con sintomatología depresiva. ¿Estoy diciendo que ese desequilibrio produce la depresión? No, digo que eso coincide con una sintomatología depresiva. Cuando logramos que ese desequilibrio vuelva a su actividad normal, coincide en muchos casos, no en todos, desafortunadamente, que el paciente mejora. Eso hacemos. Cambiamos la actividad de redes neuronales. No de neuronas aisladas», relata.

Un problema de base: magnetismo frente a electricidad

A Javier Cudeiro no le gusta demasiado el nombre de esta terapia, algo que, según su opinión, le hace flaco favor. «Es un nombre desafortunado», valora. Porque aunque hablemos de «estimulación magnética», esta técnica se basa en la electricidad —cómo se convierte un campo magnético en un campo eléctrico es un principio básico del electromagnetismo—. Así debe ser, ya que las neuronas se comunican entre ellas a través de mensajes eléctricos, no mediante magnetismo, una palabra que hace levantar las sospechas.

«Los pacientes son muy escépticos empezando por el nombre de la técnica, que es desafortunada. Suena a algo muy esotérico porque nos han empezado a vender cosas con el magnetismo, el biomagnetismo o las pulseras magnéticas. El propio rey Felipe VI apareció en ocasiones con pulseras magnéticas. También los futbolistas. Eso no ayuda a nada para que la ciencia sea ciencia», explica Cudeiro.

Por lo tanto, la estimulación magnética transcraneal —por mucho que se llame así— 'cambia' nuestro cerebro a través de la electricidad, no del magnetismo. «Las neuronas funcionan con electricidad, con componentes electroquímicos. Son como pilas, componentes cargados que producen electricidad, y lo producen a su ritmo. Cada vez que una neurona se activa para hacer algo, para hablar con la vecina, genera pequeñas descargas eléctricas llamadas potenciales de acción para comunicarse. Esto lo hace con una frecuencia determinada, dependiendo de lo que quiere hacer. Lo que buscamos es influir sobre el comportamiento de la neurona. Que esa neurona dispare más rápido, hable más con las vecinas, que dispare más veces en el tiempo o que se mantenga más tiempo trabajando. Que, en definitiva, cambie su comportamiento como a nosotros nos interesa. Influimos en su capacidad de mover cargas; hacemos que se cargue más o se cargue menos. Dependiendo del protocolo que se utilice, podemos hacer que estén más activas, más excitables. O todo lo contrario, que las neuronas se 'callen'».

Esto no es nada nuevo. Llevamos décadas utilizando la electricidad para resolver problemas psiquiátricos y neurológicos. La terapia electroconvulsiva (electroshock) lleva siendo una terapia desde el siglo XX hasta nuestros días con unos resultados excelentes. ¿Qué beneficio tiene entonces el utilizar electricidad generada por cambios magnéticos?

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«La estimulación magnética transcraneal es una evolución de la estimulación eléctrica que había hasta los años ochenta para explorar y, a veces, tratar el cerebro. La manera de tratar el cerebro con estimulación eléctrica es la terapia electroconvulsiva. Una manera muy útil, ha dado un montón de avances en conocimiento del cerebro, pero tiene varios problemas. Uno de ellos es que duele y esto se traslada también a la actividad en el laboratorio exactamente. Cuando los sujetos vienen a hacer experimentación eléctrica, lo normal es que nos encontremos una muerte experimental del 30 o el 40 %; de diez sujetos, cuatro abandonan porque es doloroso. La estimulación magnética transcraneal evolucionó para buscar la manera de neuromodular el cerebro sin producir dolor y de una manera muy focalizada», relata el neurocientífico.

Sin embargo, y pese a sus buenos resultados, la estimulación magnética transcraneal todavía no se ha instalado como un paso intermedio entre los psicofármacos y la terapia electroconvulsiva para la depresión farmacorresistente. ¿Por qué? Las cosas en medicina y biología van despacio. Más despacio de lo que a Javier Cudeiro le gustaría. «Los tratamientos no están protocolizados como tales y dependen del psiquiatra, ahí tenemos un problema. Los psiquiatras en España, la mayoría, no están al tanto de los protocolos de estimulación magnética transcraneal. De entrada, hay como un rechazo o una falta de conocimiento sobre la técnica. Sí es verdad que a nosotros ya nos llega a la  clínica gente remitida por psiquiatras con una pauta de tratamiento sugerida. Desafortunadamente, esto no es lo normal. En Estados Unidos, las sociedades de psiquiatría han hecho unos algoritmos de tratamiento en los que ya se incluye la estimulación magnética transcraneal antes de la terapia electroconvulsiva (TEC). Habrá psiquiatras que lo acepten o no, pero las sociedades americanas ya lo contemplan», asegura Cudeiro.

A pesar de sus fantásticos resultados frente a determinados problemas de salud mental, Cudeiro rechaza el 'todo vale'. Es consciente de que hay desinformación con respecto a la técnica y advierte de que, frente a lo que algunos quieren vender, no vale para todo. «La gente se inventa cosas, como que sirve para tratar la esquizofrenia. No, no sirve. Sí hay trabajos que tratan de buscar patrones , pero de momento los resultados son pobres. También que sirve para tratar el autismo. No es cierto, es mentira. La gente dice barbaridades porque quiere vender la técnica, pero es sota, caballo, rey de momento». Y ese «de momento» es el que está empeñado en hacer cambiar.

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Javier Cudeiro tiene la sensación de que nos hemos 'acomodado'; interpreta que hay cierto conformismo con lo que ya hemos conseguido con esta terapia. Él rechaza ese inmovilismo y busca nuevas fronteras. «Nuevos blancos», les llama. No ve sentido a recrearse en el hecho de que esta terapia ya ayude a personas con depresión, TOC o trastorno bipolar y su meta es encontrar nuevas aplicaciones más allá de la esfera psiquiátrica. Hay horizontes prometedores como el dolor crónico —un problema que afecta al 20 % de los españoles— o las llamadas «terapias personalizadas». Es decir, que el tratamiento se ajuste a la persona y no al revés. 

Dolor neuropático

«El dolor de origen nervioso, ese dolor crónico insoportable, que muchas veces no tiene tratamiento o funcionan muy mal los que hay, es uno de los blancos. Con determinados protocolos, no digo que pueda desaparecer completamente, pero sí se reduce en un 30, 40 o 50 %. Para una persona que, en una escala de tolerancia al dolor, lo valora dentro cerca del 90 %, bajárselo un 30 o un 40 % es salvarle la vida», comenta Cudeiro, que asegura que «alguna vez» han logrado hacer desaparecer por completo ese dolor.

Ictus

La rehabilitación tras el ictus es otra de las vías en estudio. «No lo cura», recuerda, sino que puede ayudar en la recuperación. «Se busca que, después del ictus, se activen determinadas zonas del cerebro para que la neuronas que han 'sobrevivido' tengan mayor actividad y, de alguna manera, recuperen la misma actividad que tenían antes del accidente. También que establezcan nuevas conexiones. Hacemos que esas neuronas cambien desde el punto de vista sináptico. Cuando un paciente va a hacer rehabilitación con un brazo robótico o un fisioterapeuta y le hacemos estimulación de esta parte, va mejor. Se puede estimular la zona afectada, o muy interesante, la zona no afectada», explica Javier.

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Aunque lo lógico parecería estimular la zona del cerebro accidentada para que recupere su actividad, recuerden que la actividad cerebral es un continuo juego de equilibrios. «Cuando alguien tiene un ictus y mueren neuronas de un lado, la parte opuesta correspondiente aumenta su actividad. El cerebro es un circuito de balanceo, y ambas partes están mutuamente excitándose e inhibiéndose. Cuando una parte está muerta, deja de inhibir a su homóloga y la otra aumenta. Pero no queremos esto, porque el aumento de esta parte no es bueno para la parte dañada. No nos ayuda, todo lo contrario, interrumpe. Por eso se puede hace inhibiendo la parte sana. Es decir jugando con protocolos excitadores o inhibidores», comenta.

Fatiga

¿Sabían que la fatiga no se reduce ni mucho menos al cansancio de un músculo? La fatiga es también un proceso neuronal. «La fatiga tiene al menos dos componentes. Uno periférico, que corresponde al músculo, a su inervación, a los vasos sanguíneos que nutren ese músculo; y tiene un componente central, que son las neuronas. Sorprendentemente, la fatiga central puede ser tan importante o más que la periférica. ¿Por qué los deportistas de alta competición, cuando tienen niveles de ácido láctico periférico por las nubes y aparecen los calambres, son capaces de seguir aumentando el esfuerzo? Porque no han llegado a su fatiga central todavía. Las neuronas son todavía capaces de enviar mensajes para que el músculo siga trabajando», dice el responsable de la cátedra de Fisiología de la USC.

«Estamos viendo que, utilizando no solo el blanco clásico —la corteza motora—, sino otras zonas de manera simultánea mejora. Esto ya forma parte de la neuromodulación 2.0, porque estamos buscando el multisitio», comenta Cudeiro.

Terapias personalizadas

La neuromodulación personalizada es otro de los caminos que se exploran con interés. Se trata de buscar patrones a través de la resonancia magnética funcional o encefalograma. ¿Por qué hay pacientes con depresión mayor con los que funcionan las terapias y otros con los que no? «Porque las depresiones no son iguales», responde. «Si tenga la marca encefalográfica de cada paciente —cada una tenemos una y es única, recuerden que el cerebro no es un riñón—, podré hacer la estimulación personalizada». Es decir, que el protocolo que se te aplique a cada persona de estimulación sea personal. Incluso habla de la posibilidad de poder monitorizar el «aspecto patológico» de nuestro cerebro para estimular únicamente una zona cuando adquiera determinado aspecto que se asocie al patrón de depresión.

El futuro: nuevos tratamientos y un panorama esperanzador

Dolor, fatiga, ictus. Esto es ya más presente que futuro. Pero en el horizonte de la salud cerebral se dibujan escenarios de ciencia ficción. Javier Cudeiro permanece atento a los avances que hacen sus colegas de todo el mundo a través de las publicaciones científicas. La investigación y la industria no se paran y comienzan a aparecer alternativas —muchas de ellas en fase experimental— para la depresión, pero también para otras patologías que parecían inabordables. 

«Hay nuevos fármacos que están apareciendo, algunos tan antiguos como la humanidad, entre ellos la psilocibina —compuesto alucinógeno responsable del efecto psicoactivo de ciertos hongos— o la ayahuasca, que dicho así parece cosa de chamanes. Pues se está viendo que estos fármacos tienen unas propiedades psicodélicas que son buenísimas para el tratamiento de la depresión farmacorresistente. Hay que hacer unos estudios lo suficientemente amplios para que se pueda recomendar, pero ya se empieza a hacer. Y lo mismo ocurre con la ketamina, un anestésico disociativo que produce alteraciones de la consciencia, y se está utilizando para tratar la depresión. Y los resultados son fascinantes. Una persona con una depresión resistente, con intentos de suicidio, después de dos o tres sesiones con ketamina, mejora de manera espectacular. ¿Qué ocurre a lo largo de los años? Es lo que nos falta por saber, el tratamiento longitudinal, pero los resultados son fascinantes. Hasta tal punto que una casa farmacéutica ya ha sacado la esketamina, que es ketamina inhalada.

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Pero como hemos dicho, esto no solo va de depresión. Desde Estados Unidos comienzan a llegar posibles vías para tratar el alzhéimer propias de un capítulo de Black Mirror. «Hay aproximaciones a las demencias y el alzhéimer que cualquier diría que están sacadas de un cuento de hadas: estimulación luminosa por un lado y estimulación sonora por el otro. ¿Alguien podría pensar hace cinco o diez años que una estimulación con luz a una determinada frecuencia podría eliminar las placas del alzhéimer del cerebro? Pues ocurre. Científicos del MIT han publicado dos artículos fascinantes con experimentación animal. Ratones con modelos de alzhéimer a los que, después de someterlos a terapias lumínicas o con sonidos a determinadas frecuencias, se les reducen esas placas. Y los ratones mejoran. Ya está en marcha un ensayo con pacientes. A lo mejor el futuro será estar sentado en casa con unas gafas y unos auriculares, donde no hay fármacos ni estimulación más allá de sonidos y luces, y con eso se mejora», relata Cudeiro.

Como ven, sabemos mucho del cerebro con respecto a Galeno, pero nos queda tanto o más por descubrir.

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