Joan Camprodon, neuropsiquiatra: «La estimulación magnética transcraneal es mejor tolerada que muchos fármacos»
SALUD MENTAL
El experto se dedica a investigar la estimulación cerebral en el Hospital General de Massachusetts, es profesor de la Harvard Medical School y referente mundial en estos tratamientos
14 nov 2023 . Actualizado a las 09:40 h.Los tratamientos para la salud mental más utilizados en España son los psicofármacos. El país es el primero a nivel mundial en cuanto a la prescripción y el consumo de medicamentos como las benzodiazepinas, que se utilizan para trastornos frecuentes, como la ansiedad y la depresión. Pero cuando se trata de mejorar la calidad de vida y los síntomas que sufren estos pacientes, la farmacología no siempre es la mejor opción. Los efectos secundarios y la dificultad en la adherencia al tratamiento son dos grandes desventajas que hacen que las pastillas, por sí solas, no resuelvan el problema en muchos casos. Ante este panorama, la búsqueda de alternativas ha llevado a expertos de todo el mundo a desarrollar técnicas que apuntan a una solución más directa para los pacientes, en concreto, la estimulación cerebral. El doctor Joan Camprodon, jefe del Área de Neuropsiquiatria del Hospital General de Massachusetts y profesor de la Harvard Medical School, lleva años investigando en este terreno y es uno de los mayores expertos a nivel mundial en el uso de estas técnicas. En conversación con La Voz de la Salud, explica cómo funcionan y por qué dan buenos resultados.
—¿En qué consiste la neuromodulación?
—Cuando pensamos en los tratamientos neurológicos o psiquiátricos, tenemos tres ramas generales. Una son los medicamentos. La otra son las terapias no físicas. Psicoterapia y, a nivel neurológico, fisioterapia para la rehabilitación motora o cognitiva, la rehabilitación del lenguaje. La tercera rama es la estimulación cerebral, o neuromodulación, que no utiliza químicos sino máquinas. Generalmente utilizan energía eléctrica o electromagnética para modular la función del cerebro que está afectada por una enfermedad. El cerebro es un órgano eléctrico y, aunque uno puede utilizar la química para modular esa actividad eléctrica maladaptativa que hace que esté enfermo, también podemos utilizar electricidad, que es el propio lenguaje del cerebro para modular esos procesos.
—¿Cómo funcionan estas técnicas?
—Hay muchas herramientas distintas de estimulación cerebral y cada una tiene sus peculiaridades, tanto desde el punto de vista de ingeniería de la máquina como de los efectos biológicos y de las indicaciones clínicas. Podemos clasificar esas técnicas en tres grupos. Uno son los métodos quirúrgicos, en los que un cirujano te implanta un marcapasos cerebral, que es una batería con un pequeño chip y un cable que va al cerebro e intenta mejorar una arritmia cerebral. Estos tratamientos los utilizamos en trastornos del movimiento, como el párkinson, la distonía o el temblor esencial. También los utilizamos en epilepsia y en psiquiatría, para el trastorno obsesivo compulsivo. Otras son las terapias convulsivas, que tienen muy mala prensa porque uno tiene en mente las imágenes de películas en las que parece una tortura, pero lo cierto es que son tratamientos extremadamente efectivos. Obviamente, no se hace electroshock como se hacía en los años 30, así como tampoco se hace cirugía de la misma forma en que se hacía en los años 30. La terapia electroconvulsiva se hace bajo anestesia general, así que el cuerpo está tranquilo y relajado y no convulsiona. Se hace en el contexto de un quirófano y la terapia se administra durante tres o cinco minutos. El tercer grupo de terapias son las no invasivas. Estas son las mejor toleradas y, en principio, son tratamientos más seguros que los fármacos porque no son sistémicos. Cuando tú tomas una pastilla para el cerebro, la pastilla entra en la sangre y a través de ella entra en el páncreas, en los riñones, en el hígado, y llega a todo el cerebro, no a zonas concretas. Con la estimulación cerebral, solo trato las partes del cerebro que quiero tratar. Esa especificidad hace que el perfil de efectos secundarios sea mucho menor.
—¿Los efectos adversos se pueden evitar?
—Exacto, no tiene efectos como la somnolencia, el aumento de peso, la subida del colesterol, que implica un mayor riesgo cardiovascular, efectos en la función sexual, mareos, afectaciones del riñón a largo plazo. Todos esos efectos de las pastillas se deben a que están afectando a otros órganos además del cerebro.
—¿Qué evidencia tiene el uso de estas terapias en salud mental?
—La estimulación magnética transcraneal es la terapia de la que tenemos más evidencia para el tratamiento de la depresión, el trastorno obsesivo compulsivo, la adicción al tabaco y la migraña. También se ha estudiado para otras adicciones, para estrés postraumático, para algunos síntomas de esquizofrenia, ictus y párkinson, pero en esas indicaciones la evidencia no es suficientemente fuerte para que nos planteemos hacerlo de manera masiva en servicios clínicos. Pero cualquier enfermedad mental que uno pueda plantearse desde el punto de vista de cambios maladaptativos de circuitos cerebrales es una potencial indicación para la estimulación cerebral.
—¿Esta terapia reemplaza a otras o las complementa?
—Pueden usarse en combinación y de hecho, cuando es así, generalmente son más efectivas. Porque estás aproximándote al problema desde más de un ángulo y esto, si se hace bien, puede ser sinérgico y aumentar el beneficio. Generalmente, no se plantea el tratamiento aislado como monoterapia, sino junto con medicamentos, o bien psicoterapia, o rehabilitación motora, según el caso. Viene a aumentar las opciones que tienen los médicos y los pacientes para corregir cambios del cerebro que dan lugar a trastornos. Ya sea para que ese cerebro vuelva a funcionar de manera sana, o para que pueda compensar el cambio de la enfermedad y funcionar como si fuera sano. Si una persona tiene un ictus y no puede mover bien la mano, si hace una rehabilitación, podrá llegar a mover la mano como alguien que nunca ha tenido un ictus. Pero su cerebro no funciona igual, tiene una lesión y ha aprendido a funcionar de una manera distinta y compensar esa lesión. El resultado final es el mismo: poder escribir, conducir, tomar café. En el caso de patologías psiquiátricas, podemos lograr esos resultados, podemos enseñar al cerebro a compensar y adaptarse a los cambios, dando lugar a un estado conductual y anímico más adaptativo y sano.
—¿En qué casos están indicadas estas técnicas?
—Cualquier persona que tenga las enfermedades que sabemos cómo tratar con estas herramientas es potencialmente candidato a la neuromodulación. A veces se piensa en la estimulación cerebral como una herramienta para casos que son muy refractarios y que no responden a fármacos, pero eso no necesariamente es así. Evidentemente, siempre la lógica en medicina es intentar primero tratamientos menos invasivos y si no funcionan, ir a otros más invasivos. Si te duele la espalda, te van a dar rehabilitación o pastillas antes que una cirugía. Aquí es la misma lógica. Se intenta con tratamientos menos invasivos antes que con otros más invasivos, a medida que vemos que los tratamientos mejor tolerados no están funcionando. Pero la estimulación magnética transcraneal es mejor tolerada que muchos fármacos y no es invasiva.
—¿Mejora la adherencia con estos tratamientos?
—Exacto. En los tratamientos no invasivos, tú vas a la clínica, te haces el tratamiento y te vas. Quizás vas a estar yendo durante unas semanas, pero lo acabas y ya no has de volver, a menos que tengas una recaída al cabo de unos años, y ahí se puede plantear utilizar de nuevo el protocolo que ha funcionado antes. En cambio, en psicofarmacología, muchas veces, uno encuentra fármacos que funcionan bien a un paciente y de golpe, después de tres o cuatro años, dejan de funcionar y no sabemos bien por qué. Y hay que replantearse qué medicamentos usar para mantener a ese paciente. En general, la evidencia muestra que con la estimulación cerebral no es así. Si alguien ha respondido bien a la estimulación magnética transcraneal, puede ser que en el futuro recaiga, pero si recae y se le vuelve a ofrecer el mismo tratamiento, tendrá la misma respuesta. Quizás se debe a la especificidad de utilizar electricidad para cambiar patrones eléctricos, cuando con la farmacología se utilizan químicos para cambiar patrones eléctricos. Es más directo y reproducible.
—¿Qué efectos adversos tiene la neuromodulación?
—La presión de la bobina o los pulsos electromagnéticos pueden generar incomodidad. No es dolor, sino más bien presión. Puede haber dolor de cabeza después de la estimulación, pero si se toma un analgésico se puede resolver, o se puede esperar y se resuelve de forma espontánea. Algo más significativo, aunque sería extremadamente raro, sería una crisis epiléptica. Si estimulamos el cerebro por encima del umbral de seguridad, la actividad eléctrica puede generalizarse a todo el cerebro y puede generarse una crisis convulsiva. Pero esto pasaría durante el tratamiento, con lo cual, estaría el equipo médico ahí para responder. Y esto no dará lugar a que el individuo tenga crisis epilépticas espontáneas en el futuro, sino que está asociado a esa carga eléctrica excesiva. Yo llevo muchos años haciendo estimulación magnética transcraneal y nunca tuve un caso de crisis convulsivas. Pero podría llegar a pasar y estamos preparados para gestionarlo.
—¿Cómo se hace el seguimiento de los pacientes?
—El paciente viene a tratarse con sesiones de entre un minuto y 20 minutos cada una. Se sienta en una silla que es parecida a la de un dentista, se le pone una bobina en una zona concreta de la cabeza según cuál sea su problema, y se administra el tratamiento. Después se vuelve a su casa solo sin problemas. Generalmente, se hace una sesión al día de lunes a viernes, durante cuatro a seis semanas. Durante esas semanas se hace un tratamiento médico del paciente para asegurarse de que evoluciona en la dirección adecuada. Tras el tratamiento, se evalúa al paciente para ver cómo ha respondido.
—¿Qué porcentaje de los pacientes responden a estos tratamientos?
—Los datos que tenemos son en pacientes refractarios de depresión, en los que se han probado cuatro tratamientos a dosis adecuadas. En estos enfermos sabemos que la probabilidad de que la depresión remita del todo es bastante baja, aunque sigue siendo posible. Y con la estimulación magnética transcraneal, un 30 % de ellos van a remitir, es decir que la depresión va a desaparecer. Y luego, en otro 30 % de los casos, la depresión mejora al menos un 50 % o más. Pero estos son pacientes que tienen enfermedades muy difíciles de tratar y a pesar de eso, tenemos la capacidad de mejorar su vida en seis de cada diez casos.
—¿Cómo se compara el uso de estas técnicas en España con otros lugares del mundo?
—Desde un punto de vista del uso, la eficacia y la seguridad está muy establecida. Son parte de las herramientas que usamos para tratar a pacientes con depresión en Estados Unidos, Japón, Canadá, Alemania y Holanda. En América Latina, sobre todo está establecido en Colombia. Sabemos cómo se debe utilizar, para quién sí y para quién no, y cómo combinarla. En Estados Unidos, hoy en día es igual que los fármacos y la psicoterapia. En España es menos utilizada, porque hay clínicas privadas que la hacen pero hay pocos hospitales públicos que la ofrezcan, todavía no es una herramienta estándar. Pero no solamente tiene evidencia desde un punto de vista clínico, sino desde un punto de vista de sanidad pública. Estos tratamientos reducen muchísimo los costes económicos de tratar a pacientes crónicos. Un paciente que no te ha respondido a cuatro o cinco medicamentos va a tener muchas visitas a Urgencias, puede tener intentos de suicidio, no va a poder trabajar, va a estar de baja durante muchas semanas al año, no va a poder socializar. Todo esto tiene peso económico y resolverlo para un sistema como el español tendría beneficios clínicos y de salud pública. Hay muchos pacientes que podrían beneficiarse y dejar de buscar el séptimo medicamento para algo que quizás con seis semanas de estimulación magnética transcraneal o tres semanas de terapia electroconvulsiva se podría evitar.