El camino de un trasplante de útero: «O lo hacemos bien y funciona o lo hacemos mal y no hay nada que hacer»
ENFERMEDADES
El pionero en el mundo que consiguió que esta técnica funcionase, así como el ginecólogo que acaba de lograrlo en España, reflexionan sobre los límites éticos de la intervención y explican el proceso || Tamara Franco acaba de tener un bebé que ha nacido gracias al útero de su hermana
04 jun 2023 . Actualizado a las 18:33 h.El ginecólogo sueco Mats Brännström y su colega de profesión, Francisco Carmona, tienen algo en común. A los dos los une un hecho pionero. El primero consiguió serlo en todo el mundo; y el segundo, en España: un trasplante de útero exitoso. «Exitoso» no porque la intervención haya salido bien (que de por sí podría serlo), sino porque han logrado lo que se llevaba persiguiendo durante muchos años: el nacimiento de un bebé. Un avance de la medicina que no queda libre de debate ético.
Brännström es profesor de la Universidad de Gotemburgo (Suecia), catedrático del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Instituto de Ciencias Clínicas de la institución y consultor sénior de Ginecología y Medicina Reproductiva en el Hospital Universitario Sahlgrenska. En el 2015, se convirtió en protagonista en su terreno después de conseguir que una mujer, con un trasplante de útero, diese a luz por primera vez. Por aquel entonces, abrió la puerta a muchas otras. Su proyecto de investigación comenzó en 1998, mientras hacía una residencia en Australia, después de tratar a una mujer con cáncer cervical a la que tuvieron que extirpar el útero. «Era joven, tenía 25 años y debido a su tumor tuvimos que practicarle una histerectomía radical. Me vi en la situación de decirle que no podría ser madre», cuenta el catedrático. Fue ella quien le puso sobre la mesa la posibilidad de un trasplante de útero: «Me dijo que su madre podría ser donante». Aquella conversación se transformó en el germen de un gran avance que ella no pudo disfrutar: «Murió unos años después», lamenta el doctor.
El equipo de Brännström dedicó unos doce años al estudio y a la práctica de lo que sería el primer trasplante. Lo probaron en animales: «Primero, en especies de tamaño pequeño como los ratones y después pasamos a animales más grandes como las ovejas. Íbamos perfeccionando la técnica y nos asegurábamos de muchos aspectos como el tipo de cirugía, el tipo de inmunosupresión, el posible rechazo del útero o cómo continuarían los embarazos», recuerda el experto. Al ser un proyecto de investigación, tuvieron que contar con el permiso del hospital para hacerlo y con el visto bueno del departamento de ética. Consiguieron la luz verde para nueve casos. «Todo está muy controlado. El permiso marca que debemos limitarnos a lo hecho durante las preparaciones, cuáles son los posibles riesgos y beneficios para los pacientes, el equipo que lo ha realizado y que así seguirá y hasta todos los modelos animales en los que habíamos probado», detalla el reputado ginecólogo.
Un proceso similar que tuvo que pasar el equipo español del Hospital Clínic, de Barcelona, que lidera Francisco Carmona. En su caso, consiguieron el permiso de la Consejería de Sanidad de Cataluña y del Comité de Ética e Investigación del centro para hacerlo en cinco mujeres. «Presentamos el proyecto a finales del 2015 y hubo distintas etapas. Para lograrlo, tuvimos que hacer estancias formativas en diferentes países que ya lo habían realizado, como México, India o Estados Unidos, o prácticas con cadáveres», cuenta Carmona. Años de trabajo hasta que en el 2020 realizaron el trasplante. Por aquel entonces, el doctor ya señaló que este hecho ponía a España en el primer nivel de la medicina.
Tamara Franco, la mujer que fue madre en marzo gracias a este procedimiento, hace de nexo entre ambos profesionales. Un requisito indispensable del proyecto de investigación en nuestro territorio era que las participantes padeciesen el síndrome de Rokitansky, un trastorno congénito del aparato reproductor femenino, presente en una de cada 5.000 mujeres del mundo, cuya consecuencia es que las afectadas nacen sin útero, ni trompas de Falopio. Tanto ella, como otra de las pacientes a las que ya han operado en el Clínic, lo padecen: «Durante la pubertad, su cuerpo se desarrolla con normalidad. Le crecen los pechos, los canales sexuales secundarios y les sale vello. Sin embargo, no les viene la regla», explica el jefe del proyecto español, quien anuncia que para finales de este año, es probable que se lleven a cabo otras dos operaciones.
Hasta ahora, este es el único perfil de solicitantes posible en su proyecto, aunque en el mundo, el trasplante se ha llevado a cabo en otro tipo de circunstancias como personas que han perdido el útero a causa de un tumor o de una hemorragia. La hazaña del doctor Brännström motivó a Tamara Franco a buscar algo similar en España. Se presentó como candidata al proyecto, solicitado por más de cien mujeres. El equipo del hospital catalán solo cuenta con el permiso para hacerlo si la donante es una madre o una hermana: «Es muy restrictivo porque cuando lo pedimos teníamos que demostrar que era viable», explica el doctor Francisco Carmona.
El camino estuvo lleno de baches, aunque deja claro que han merecido la pena. «Primero pasó la entrevista personal. Su madre iba a ser la donante, pero no pasó la evaluación por patologías asociadas», recuerda el experto. Así que Franco quedó descartada del proyecto, hasta que un par de semanas después, volvió a ponerse en contacto: «Nos dijo que su hermana, que ya había tenido dos hijos, se ofrecía como posible donante. Nos pareció una candidata excelente», precisa. Dieron parte al hospital, procedieron a la estimulación de la ovulación y finalmente la intervención se realizó en octubre del 2020.
«Tan complicado como el de cara»
El trasplante no está exento de riesgos. Es más, ambos doctores reconocen la complejidad de la operación. Treinta procedimientos después, Mats Brännström sigue siendo consciente de la dificultad: «Es posiblemente el más complicado de todos, porque primero tienes que extraerlo del donante, lo cuál te lleva de ocho a doce horas, y después proceder al trasplante, en lo que puedes invertir otras cuatro», cuenta. En estos casos, su día comienza a las siete de la mañana y hasta las cinco de la tarde, la mujer no entra a quirófano para recibirlo. «Tienes que lograr que el útero, que viene de una donante viva, esté en perfecto estado, llevarlo de una habitación a otra y al implantarlo, en una zona que de por sí es muy complicada porque la matriz del útero está en lo más profundo de la pelvis, no dañar los vasos sanguíneos que son extremadamente finos», precisa el doctor sueco.
Toda una obra de ingeniería médica que el doctor Carmona compara con la dificultad de un trasplante de cara. Eso sí, con una salvedad: «Si en el de cara falla una de las venas o una de las arterias, una parte se puede necrosar pero el resto sigue funcional; en el de útero no. Si falla uno de los vasos, se pierde todo el trabajo», destaca. En suma, la ruta a seguir no es nada lineal: «Por ejemplo, el de riñón es técnicamente muy sencillo, porque tiene una vena, una arteria y un calibre muy grande. La anatomía siempre es igual. En cambio, en el útero, la anatomía varía de una mujer a otra, las venas son muy frágiles y el trayecto está lleno de curvas y de cambios de dirección», indica. Se necesita mucha más precisión de lo habitual, «o lo hacemos bien y funciona o lo hacemos mal y no hay nada que hacer», cuenta.
Para ello, la preparación es tan intensa como emocionante. Carmona reconoce que todo el equipo lo vivió con mucha intensidad e ilusión: «Estábamos haciendo algo que nunca habíamos hecho», dice en referencia a la técnica y al objetivo principal, a la vez que añade: «Cuando trasplantes un riñón, puedes ayudar al paciente. Con un hígado, haces que sobreviva. Pero con el útero, estábamos dando la posibilidad de que una mujer diera vida».
Un nacimiento por cesárea y la extracción del útero después del proceso
El camino hasta el nacimiento suele ser largo; se divide en varias fases: «Primero hacemos fecundación in vitro, después del trasplante esperamos de ocho a diez meses y en cuanto la mujer se queda embarazada, se convierte en un embarazo normal», precisa el doctor sueco. El nacimiento debe hacerse por cesárea, «porque puede ser que el útero no tolere todo el parto, porque tiene diferentes conexiones vasculares», añade. Después, la mujer tiene la opción de ir a por un segundo bebé; si no es el caso, se procede a la extracción del útero.
De lo contrario, tendría que tomar inmunosupresores durante toda su vida, «una medicación que a largo plazo puede tener efectos secundarios», señala. El equipo de Mats Brännström hace seguimiento continuo a todos los implicados. «A los donantes durante cinco años, y a las madres y a sus bebés durante toda la vida», indica. Se realizan evaluaciones físicas y psicológicas. El tiempo que ha pasado desde la primera intervención les ha permitido sacar conclusiones: «Antes del bebé, las principales preocupaciones de las parejas es el rechazo. Una vez se queda embarazada, este se convierte en su principal foco de atención. Pero después también descubrimos que cuando no se logra tener un bebé, la tristeza no solo se refleja en los padres, sino también en la donante. Muchas mujeres piensan que es genial poder dar su útero y sentir que completan a otras, por lo que para ellas es un logro ver cómo finalmente», indica.
En su correo electrónico, entran cientos de consultas sobre este procedimiento, «que solemos dirigir al centro más cercano que cuente con un proyecto de investigación en marcha», indica el profesor.
Tanto en Suecia como en España, la cirugía robótica solo es posible a la hora de extraer el útero, lo que asegura un procedimiento mucho menos invasivo y una recuperación mucho más rápida. «La semana pasada, se publicó el nacimiento del primer niño del mundo en el que el trasplante se hizo por cirugía robótica. Tenemos ganas de hacerlo de esa manera, aunque preferimos ir paso a paso y asegurando los resultados iniciales», reconoce Carmona. Para él, el horizonte se establece en que este proyecto «deje de ser experimental» y se pueda ampliar a más indicaciones, «como poder abrir a más donantes y que no solo se exija que esté emparentada en segunda línea», indica el doctor Carmona.
El debate ético
Ya en el 2019, antes de que se realizase el primer trasplante de útero en España, el tema generaba debate. La directora general de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), Beatriz Domínguez-Gil, ponía sobre la mesa las cuestiones éticas de esta intervención: «Estamos hablando de que la donante tiene que enfrentarse a una importante cirugía y de una intervención en la receptora para implantar ese útero que tampoco está exenta de riesgos. Hay que someter a esa mujer a una inmunosupresión que no necesita por ninguna patología vital ni por ninguna enfermedad importante y una nueva cirugía de extirpación del útero si, finalmente, se produce la gestación de forma exitosa. Algo que tampoco está tan claro que se consiga en todos los casos. También se expone a un gran riesgo a ese embrión», consideraba por aquel entonces.
Brännström, profesor de la Universidad de Gotemburgo, catedrático del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Instituto de Ciencias Clínicas del mismo centro, es consciente de ello aunque su perspectiva no sea la misma: «Estas mujeres han nacido con una infertilidad debido a un trastorno congénito. Nosotros tratamos otro tipos de infertilidades causadas por otras razones, ¿por qué no deberíamos incluir esta también cuando tenemos la habilidad de hacerlo?», precisa el doctor, que defiende el derecho al acceso a este tipo de soluciones.
Por otra parte, asegura que los riesgos «son muy bajos» y la tasa de éxito «muy alta»: «En la actualidad, sabemos que si la cirugía funciona y consigues que la sangre circule, el éxito del trasplante de útero es del 90 %. Y si este procedimiento es exitoso, la oportunidad de ser madre se sitúa también en el 90 %», concluye el experto respecto a una técnica que no deja de perfeccionarse.